공단 "사후관리 성격, 문제 없어"…심평원 "보험자가 월권"


국민건강보험공단(이사장 정형근)이 추진하고 있는 부당청구 색출 솔루션 'FDS(Fraud Detection System)'의 추진 현황이 수면 위로 드러나면서 건강보험심사평가원(원장 강윤구)과의 업무 중복 논란이 불거지고 있다.

정형근 이사장은 최근 금요조찬세미나 강평에서 "심평원 심사기능에 대해 굉장히 의문을 갖고 있다"며 보험자 기능 강화를 목적으로 이의신청 관련 #데이터마이닝 기법인 FDS 솔루션 도입을 언급했다.

#FDS 솔루션은 부당청구를 즉각적으로 색출할 수 있는 데이터 분석이 가능한 비정형 통계분석 인프라로, 그간 공단이 주장해온 보험자 역할 강화의 일환이다.

시스템과 관련해 공단은 이미 올 하반기 시행을 목표로 연초부터 구축에 돌입했으며 올 상반기 목표로 모형구축과 시뮬레이션 등 실가동을 위한 제반을 준비해왔다.

그러나 이번 정 이사장의 발표로 수면 위로 드러난 FDS에 대해 의약계 반발과 함께 심평원과의 업무 중복을 우려하는 업계 목소리가 심심찮게 제기되고 있다.

독립적 수행기관인 심평원의 고유업무를 보험자가 직접 나서 진행하는 데에 따른 심사 중복 등 파급을 우려하는 것이다.

이에 대해 공단은 심평원과의 업무중복이 아닌 사후관리 성격이라고 못박았다.

공단 관계자는 "심평원이 급여지급 전의 사전심사 성격이라면 공단은 사후의 성격이 강하다"면서 업무 노하우에 의존하고 있는 현 조사방법을 과학적 감시체계로 전환하는 것이라고 강조했다.

심사방법 또한 심평원과 달리 독자적 모형을 개발해 운영할 방침이기 때문에 이중점검의 형태로 문제될 것 없다는 반응이다.

이 관계자는 "심평원이 큰 틀에서의 심사 업무를 총괄한다면 공단의 이번 시스템은 디테일하게 하는 것이라 결코 중복이라 할 수 없다"고 밝혔다.

공단의 이 같은 입장과 달리 FDS가 심평원의 고유 업무인 심사 업무를 침해, 공급자-보험자 간 갈등뿐만 아니라 공단-심평원 양 기관 간의 운영상 마찰은 불가피할 것으로 예견된다.

실제로 그간 공단은 지능적 부정·불법청구가 증가 추세임에도 7만8천여개에 달하는 요양기관의 허위·부당청구에 대한 효과적 감시 기전이 없다고 주장해왔다.

심평원의 적정급여 자율개선제(구 종합관리제) 등 심사 기능에 대한 강한 불만을 제기했던 것이다.

특히 진료비 청구액은 배로 증가해 급여비로만 30조를 지출하고 있지만 조정액이 전체 진료비의 0.5%에 불과하다는 부분을 문제삼고 있다.

반면 심평원은 평가결과 공개 등 사전계도 형식으로 심사 패러다임을 전환해 재정절감 효과를 봤다고 자평하고 있다.

심평원 관계자는 "적발이 주 목적이 아니다"라며 "필요한 의료는 보장하고 불필요한 의료행위를 차단하는 데 심사의 초점을 두고 있다"고 강조했다.

때문에 이 같은 공단과 심평원 간 심사결과 해석의 차이가 요양기관 및 의약단체 반발 등과 맞물려 향후 FDS 추진에 지속적인 영향을 미치게 될 것으로 전망된다.