우리나라의 약제비상환제도는 고시가상환제(99.11.4 이전), 실거래가상환제(99.11.5~ 2010.9.30), 시장형실거래상환제(2010.10.1 이후) 순서로 시행돼 왔었다.

고시가상환제란 정부가 의약품 가격을 정해 놓고, 실제 병의원이나 약국이 정해진 가격 이하로 의약품을 구매하더라도 고시된 가격만큼 보상해주는 제도이다. 이에 반해 실거래가상환제란 병의원이나 약국이 상한가격 안에서 구입했다고 실제 신고한 액수 그대로 보상해 주는 제도이다.

고시가상환제는 고시가를 실거래가에 수렴하도록 하는 것이 제도의 핵심인 반면 실거래가상환제는 실거래가가 잘 드러나게 하는 기전을 적용하는 것이 핵심이다.

고시가상환제가 적용되었던 때의 고시가는 대부분 제약사가 신고한 가격으로 정해졌으며 고시가를 실거래가 수준으로 조정하는 제도가 부재하였고 결과적으로 실거래가와 고시가간의 차액이 상당히 커 건강보험 재정누수의 원인이 되었다.

이러한 고시가상환제의 단점을 보완하기 위해 실거래가상환제가 도입되었다. 즉, 요양기관의 의약품 거래로 인한 구매차익을 인정하지 않겠다는 의도였다.

하지만 의약품의 구매이윤을 인정하지 않는 실거래가상환제는 도입당시의 기대효과를 나타내지 못했다. 제약사가 실제로 요양기관에 제공하는 가격과 요양기관이 실제 구매가격이라고 건강보험공단에 청구하는 금액은 모두 상한가(고시가)와 차이가 없었다. 반면, 제약사와 요양기관은 음성적 리베이트를 통한 거래관행을 양산하게 되었다.

이를 해결하기 위해 정부는 급기야 병의원이나 약국이 의약품을 정해진 가격보다 저렴하게 구매한 경우 그 차액 중 70%를 인센티브로 되돌려주는 ‘시장형실거래가상환제’(일명, 저가구매 인센티브제도)를 2010년 10월에 도입해 현재 시행중에 있다.

실거래가상환제 하에서의 음성적 리베이트를 저가구매 인센티브 명목으로 요양기관에 제공하여 실거래가가 드러나도록 동기부여를 하고자 도입된 시장형실거래가상환제도의 효과는 실제 미미하다.

구매력(bargaining power)이 큰 대형병원 중심으로 ‘1원 낙찰’이 빈번하게 발생하고 있으며 이로 인한 저가구매 인센티브로 대형병원은 상당한 수익을 추구하고 있는 반면, 이 수익을 건보재정에서 추가적으로 부담하고 있는 실정이다.

그렇다면 건보재정에서 추가로 요양기관에게 제공된 인센티브로 드러난 실거래가가 상한가(고시가)에 반영되어 재정누수를 근절시켰는가? 이것도 어찌된 것인지 정부는 ‘시장형실거래가상환제’하에서 실거래가에 따른 상한가(고시가) 조정을 유예하였다.

결과적으로 '시장형실거래가상환제' 도입 후 구매력이 큰 대형병원을 중심으로 저가구매 인센티브만 제공하고 정작 실거래가를 기반으로 한 상한가(고시가)를 조정하는 기전은 작동되지 않아 건강보험재정만 지출한 꼴이었다.

그리고 지금 정부는 다시 약제비 상환제도에 대한 고민을 하고 있다. 시장형실거래가상환제를 폐지할 것인가? 실거래가상환제로 돌아갈 것인가? 고시가상환제로 돌아갈 것인가?

그러나 이 세 가지 상환제도가 잘 작동되기 위한 선결조건은 하나로 귀결된다. 바로 실거래가가 정확히 조사되어야 한다는 것이다. 실거래가만 정확히 조사된다면, 실거래가를 고시가로 하면 되기 때문에 고시가상환제로 하던, 실거래가상환제로 하던, 시장형실거래가상환제로 하던 아무런 상관이 없다.

핵심은 실거래가의 파악이다. 그렇다면 어떻게 해야 실거래가를 정확하게 조사할 수 있을까? 제약사나 병의원, 약국의 양심에 의지해서는 안 된다. 또 제약사나 병의원, 약국 모두에게 패널티를 주는 방식도 안 된다. 제약사와 병의원, 약국 모두에게 패널티를 주면 담합해서 실거래가를 더욱 교묘하게 숨기려고 할 것이기 때문이다.

그렇다면 누구에게 패널티를 주어야 할 것인가? 당연히 요양기관이다. 실거래가로 청구하지 않는 병의원, 약국에 대해서는 보건복지부뿐만 아니라 공정거래위원회까지 공권력을 동원해 강력한 행정재제를 가해야 한다.

국민건강보험법은 요양급여비용의 허위청구을 강력하게 처벌하고 있다. 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 환수할 수 있도록 하고 있다(제52조 제1항).

요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때 보건복지부장관이 1년 이내의 업무정지를 명할 수 있고(제85조 제1항), 또는 업무정지처분에 갈음하여 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 부담하게 한 금액의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과·징수할 수도 있다(제85조의 2 제1항).

만일 거짓으로 청구한 금액이 1500만원 이상인 경우나 요양급여비용총액 중 거짓으로 청구한 금액의 비율이 100분의 20이상인 경우에는 위반사실을 공표할 수도 있다(제85조의 3 제1항). 형법은 사기죄로도 처벌하고 있다(제347조 제1항)

병의원, 약국이 요양급여비용을 실거래가로 청구하지 않으면 이는 국민건강보험상의 '사위, 속임수, 기타 부당한 방법'으로 요양급여비용을 받은 경우에 해당할 수 있다.

그렇다면 환수처분, 영업정지처분 또는 과징금처분, 위반사실 공표, 사기죄 처벌도 가능하다. 물론 법리적인 검토가 필요하겠지만 요양급여비용을 실거래가로 청구하지 않으면 국민건강보험법상의 허위청구에 준해서 처벌하는 방안도 고려해볼 만하다.

아울러 드러나지 않는 실거래가 조사의 한 방법으로 포상금제도를 운영하는 것도 적극 고려해야 한다. 리베이트 제공 등 실거래가에 반영될 수 있는 내용을 신고하는 사람에게는 평생 먹고 살 수 있는 수준의 포상금을 지급한다면 너도나도 신고할 것이다.

포상금도 원하는 경우 일시금이 아닌 연금 형태로 매달 지급하면 직장생활을 계속하면서 실거래가에 반영될 수 있는 정보를 계속적으로 제공할 수도 있다. 의료, 제약 등과 같이 외부에서는 절대 알 수 없고 내부제보자가 있어야만 알 수 있는 영역에 있어서는 전 세계적으로도 고액의 포상금제도가 장려되고 한다.

정부는 2012년 2월 시장형실거래가상환제를 1년간 유예하는 조치를 취했다. 1년 뒤에는 유예되었던 시장형실거래가상환제를 다시 시행할 것인지 새로운 제도로 바꿀 것인지 결정해야 한다. 하지만 실거래가의 정확한 조사가 없는 그 어떤 제도도 무의미하다.

정부는 강력한 행정력의 동원과 고액의 포상금제도를 통해 제약사와 병의원, 약국이 실거래가를 자발적으로 신고하지 않으면 안 되는 문화를 만들어 가야할 것이다.