보험급여·비급여의약품 및 전액본인부담 약제 처방에 대한 본인부담금 산정방법이 소개됐다.

11일 약사회는 지난달말 심평원 실무진과 가진 간담회를 통해 질의한 급여·비급여 등 혼재 처방시 본인부담금 산정 및 청구방법에 대한 회신 내역을 공개, 개국가가 겪는 혼란을 최소화할 수 있도록 했다.

심평원 답변에 따르면 ▲A(급여), B(비급여), C(100분의 100 본인부담약제)을 경우, A약이 5일 B약이 10일 처방된 경우 청구 및 본인부담금 산정방식에 대해 청구는 A약 5일분 약품비와 조제료 5일분을 청구해야 하며 본인부담금은 청구비용의 해당본인부담금액과 B의약품(비급여)에 따른 비용을 받으면 된다고 밝혔다.

A약 5일분과 C약 10일분이 동시처방된 경우의 청구는 A의 5일분 약품비와 C의 조제료 10일분을 청구하고 참조란에 F코드와 본인부담내역을 기재해야 한다. 본인부담금은 건강보험 청구비용의 해당 본인부담금과 C의 약품비 전액이다.

B약 5일분과 C약 10일분이 동시처방됐을 경우에는 C약의 조제료 10일분을 청구하고 참조란에 F코드와 100분의 100 본인부담을 기재하면되고 본인부담금은 건강보험 청구비용의 해당 본인부담금과 B약의 약값과 통상적 조제비용을 받으면된다.

A약 5일, B약 10일, C약 15일이 동시 처방된 경우에는 청구는 A약 5일분 약품비와 CDIR 15일 조제분(F코드 및 본인부담 내역기재)을 청구하고 본인부담은 보험비용의 본인부담액과 C약 약품비, B약에 따른 비용을 받아야 한다.

또 전액 본인부담약인 C약이 30일 처방됐으나 15일은 보험급여 나머지 15일은 전액본인부담으로 처방된 경우에는 청구시 15일에 해당하는 약품비와 조제로를 청구(F코드 및 본인부담내역 기재)하고 본인부담금은 청구비용의 해당 본인부담액과 C약의 15일분 약품비를 받으면 된다.

이와함께 심평원은 일반환자임에도 불구 요양기관에서 건강보험환자료 표시하고 비급여 또는 전액본인부담약제를 처방한 경우에 대해 약국에서 발행기관에 확인, 급여대상인지를 확인할 필요가 있다고 설명했다.