내달 1일부터는 포괄수가 주된 수술비 이외에 동시수술비도 70% 보상된다. 마취과 의사 초빙료도 별도 산정되고, 심뇌혈관질환 산정특례 적용범위도 확대된다.

복지부는 19일 20차 건정심 전체회의를 열고 이 같이 결정했다. 대부분은 내년 1월 중 시행된다. 또 2차 상대가치점수 개편 추진경과 등도 보고됐다.

◆심장·뇌혈관질환자 산정특례 보장범위=건정심은 올해 4대 중증질환 보장강화 계획에 따라 심장·뇌혈관질환의 산정특례 적용범위를 확대하기로 결정했다.

현재 심장·뇌혈관질환은 입원해 중증도가 인정되는 수술을 받은 경우에 한해 최대 30일간 산정특례를 적용하고 있다.

앞으로는 수술을 받지 않은 급성기 중증 뇌출혈 환자, 혈전용해제 사용 중증 환자, 입원하지 않고 외래·응급실을 통한 수술 환자 등도 산정특례 혜택을 받게 된다.

또 특례 인정 수술 범위를 확대하고(뇌정위적 방사선수술 등), 장기입원이 필요한 심장이식 및 중증 선천성심장기형 환자의 특례기간을 60일로 연장할 예정이다.

복지부는 이번 산정특례 확대는 내년 2월 1일부터 시행될 예정이며, 심장·뇌혈관질환 특례 환자는 45만명에서 47만 9000명으로 2만9000명이 늘고 연간 약 240억의 추가 혜택이 부여될 것이라고 설명했다.


◆보장성 강화 급여 우선 순위 결정 기준=건정심은 그동안 보장성 확대 과정에서 우선순위 결정을 위한 원칙에 대한 사회적 논의 및 합의 과정이 미흡했던 점을 고려해 소위원회에서 마련한 보장성 강화를 위한 급여우선순위 결정기준(안)을 보고받고 추가적인 논의를 거쳐 차기회의에서 확정하기로 했다.

◆요양병원 환자군 분류기준=건정심은 사회적 편견 등으로 요양병원 입원에 어려움을 겪고 있는 HIV/AIDS 환자가 원활한 입원진료를 받을 수 있도록 요양병원의 환자군 분류기준을 개정하기로 의결했다.

현 환자군 분류기준으로는 HIV 감염에 따른 합병증으로는 요양병원 입원이 사실상 불가능하다. 따라서 의료고도 및 의료중도 환자군 기준에 일상생활 수행능력이 저하된 후천성면역결핍증(AIDS) 기준을 추가해 HIV/AIDS 환자가 요양병원에 입원할 수 있도록 제도를 보완했다.

◆7개 질병군 포괄수가제 =건정심은 작년 7월 대학병원까지 전면 시행된 7개 질환군 포괄수가제에 대해 일부 제도적 미비사항을 보완하기로 하고, 마취과 초빙, 동시수술 등의 수가 산정 방식을 개선하기로 의결했다.

현재 마취통증의학과 전문의 초빙료는 포괄수가에 평균적으로 포함돼 별도 보상되지 않는다. 현행 방식이 마취과 의사를 초빙하지 않을수록 이익이 되는 문제점이 있다며 개선 필요성이 제기돼왔다.

이에 따라 마취과 의사를 초빙한 경우 초빙료를 산정할 수 있도록 제도를 개선하기로 했다.

또 여러 개의 수술을 동시에 시행한 경우 포괄수가는 1개 수술비용만 지불하고 있어서 동시 수술 환자를 기피하거나 여러 번의 수술을 유도하는 문제점이 발생할 수 있었다.

이를 개선하기 위해 동시 수술 환자의 경우 행위별 수가와 마찬가지로 주된 수술 비용 이외의 수술비를 70% 보상하는 방식으로 전환하기로 결정했다.

◆신의료 기술 등재·조정=우선 의료행위전문평가위원회의 평가를 거친 신의료기술 중 트로포닌I 정량검사 등 10개 항목에 대해 급여를 신설 또는 조정하기로 결정했다.

또 FLCN 유전자, 돌연변이(염기서열검사) 등 2개 항목에 대해서는 비용효과성 등을 고려해 비급여 결정했다.

◆제2차 상대가치점수 개편 추진경과=건정심은 1차 상대가치점수 개편 이후, 변동된 가치를 반영하고, 진료과간 불균형 해소를 위해 진행 중인 제2차 상대가치점수 개편 추진경과에 대해서도 보고받고 논의했다.

제2차 상대가치개편은 기본진료료 조정, 의료행위 재분류, 가산제도 정비, 5개 유형간 수가조정 등의 방향으로 추진될 예정이다.

이를 위해 건정심 산하 상대가치운영기획단을 구성하고 논의를 진행 중이다.

◆완화의료 건강보험 수가 적용 방향=건정심은 말기 암환자에 대한 호스피스·완화의료 제도를 활성화하기 위해 완화의료 건강보험 적용 계획을 보고 받았다.

특히 건강보험 수가 설계 시 완화의료 환자들에게 큰 부담이 되는 간병, 상급병실료(일부) 및 선택진료비를 급여화하고, 완화의료에서 중요한 통증관리, 상담을 강화할 수 있는 방안으로 수가를 개발하기로 했다.

또 최종적인 수가(안)은 4월까지 마련해 7월부터는 건강보험을 전면 적용한다는 계획이다.

◆약가제도 개선을 위한 시행규칙·고시=건정심은 복지부가 발표한 신약등재 절차 간소화, 약제목록정비, 복합제 산정방식 개선 등 약가제도 개선을 위한 시행규칙·고시개정안 입법예고에 대해서도 세부 내용을 보고받고 논의했다.

복지부는 이번 개정은 보험등재 약가산정 기준의 합리성을 제고하고, 그동안 약가관리 대상의 사각지대를 최소화하기 위해 마련한 것이라고 설명했다. 내년 상반기 시행목표로 추진된다.