건강보험심사평가원은 요양급여비용의 심사를 그 주요업무로 하고 있고, 위 심사를 함에 있어 기준이 되는 구체적인 내용은 대부분 보건복지부 고시에 담겨져 있습니다.

특히 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 고시는 요양기관에 지급되는 요양급여비용을 결정하는 직접적인 기준이 되는 것으로 그 형식이 비록 행정규칙에 불과합니다.

하지만 상위법령과 결합하여 법령을 시행하는데 필요한 구체적 사항을 정한 것으로써 법원 또한 일반적인 행정규칙과 달리 위 고시는 대외적인 구속력을 갖는 법규명령으로서의 성질을 가지고 있다고 보고 있습니다.

이러한 고시의 해석과 관련해서 심사평가원과 국민 간 의견이 분분한 경우가 가끔 있는데, 최근 분쟁사례를 통해 위 고시의 해석과 관련하여 발생하였던 문제를 살펴보도록 하겠습니다.

최근 인공와우이식과 관련한 고시의 해석에 대해 분쟁이 발생했는데, 그 내용을 요약하면 이렇습니다.

인공와우이식술이란, 와우(달팽이관)의 질환으로 양측 귀에 고도의 감각신경성 난청이 발생한 환자가 보청기를 착용하여도 청력에 도움이 되지 않을 때 인공와우를 달팽이관에 이식하는 수술인데, 이러한 수술이 요양급여 즉, 보험의 적용을 받기 위해서는 고시에서 정한 기준을 충족하여야 합니다.

그 고시의 내용은 다음과 같습니다.


이에 의하면 ① 양측 고도(70dB) 이상의 난청환자로서 ② 문장언어평가가 50%이하여야 요양급여의 대상이 될 수 있는 것입니다.

그런데 이 중 "② 문장언어평가가 50%이하”라는 요건과 관련하여 요양기관은 보청기를 착용하지 않은 상태에서 문장언어평가를 측정하여 50%이하에 해당하면 위 요건을 충족하므로 요양급여에 해당한다고 해석하였고, 심사평가원은 위 요건을 적용하기 위해서는 보청기를 착용한 상태에서 측정하여야 한다고 보아 의견의 충돌이 있었습니다.

결론부터 말하자면, 법원은 부적정한 요양급여에 대한 요양급여비용의 지급으로 인하여 발생하는 피해 혹은 손해는 당해 환자뿐만 아니라 궁극적으로 보험료를 납입한 일반 국민의 부담으로 귀착될 수 밖에 없는 점을 고려하면 위 고시를 해석함에 있어서는 불필요한 과다진료 및 부적절한 이용 등으로 인한 부당한 비용지출을 방지하고 국민의료의 질 향상과 비용의 적정성을 도모하여야 한다는 정책적 판단을 충분히 고려한 탄력적 해석이 요구된다고 전제했습니다.

이와 함께 ① 인공와우이식술은 보청기에 보충적 성격을 갖는 시술인 점 ② 보청기 착용을 전제로 한 것으로 해석하지 않으면 보청기로 충분히 청취능력 교정이 가능한 환자도 고가의 인공와우이식술의 본인부담금을 내지 않고 받을 수 있게 되어 불필요한 과다진료 및 이로 인한 건강보험 재정 부담으로 이어질 수 있는 점 등을 고려할 때 위 요건 "② 문장언어평가 50% 이하”부분은 보청기를 착용한 상태에서 문장언어평가를 의미하는 것으로 해석되어야 한다(2014. 4. 4. 선고 2013구합51145 판결 참조)"고 하였습니다.

해당고시 명문의 내용만으로는 문장언어평가가 "보청기를 착용한 상태”에서 측정되어야 하는 것임을 알기 어려우므로 위 규정을 그와 같이 해석하는 것이 다소 부당한 것이 아닌가"하는 의문을 가지는 이도 있을 것입니다.

그러나 요양급여비용의 지급과 관련한 규칙 및 각 고시는 의료분야의 전문가들 의견을 반영하여 제정하고 있는 점, 이미 오랜 기간 위와 같은 해석에 따라 심사해 왔기에 위 고시의 적용에 있어서는 위 해석대로 심사하는 것으로 약속이 있었다고 볼 수 있는 점, 요양급여비용의 지급은 국민의 세금으로 이루어진 보험재정에서 지출되는 것으로 심사는 보험재정의 건전성을 기하는 방향으로 이루어져야 한다는 점 등을 고려한다면 심사평가원이 위 고시를 해석함에 있어 왜 "보청기를 착용한 상태에서" 문장언어평가를 실시해야 하는 것으로 해석하였는지, 또 법원에서는 왜 심사평가원의 그와 같은 해석을 존중해 주었는지 그 이유를 이해할 수 있을 것입니다.

다만, 앞서 언급한 바와 같이 위 고시는 일반적인 행정규칙과 달리 법규명령으로서의 성질을 가지는 것으로 국민들에게 직접적으로 영향을 미칠 수 있는 것인 만큼 심사평가원과 의료계가 함께 협력하여 국민들이 더 잘 이해할 수 있는 고시제정을 위해 힘써야 함은 말할 필요가 없을 것입니다.