1·2차 요법 관계없이 처방 필요…연 2주기 투약으로 MS 관리


현재의 치료제들은 사실상 '치료'보다는 '관리'의 개념에 가깝다. 진보된 신약들이 질환의 만성화에 성공했지만 한편으론 약 없이 살 수 없는 시대를 만들었다.

때문에 '완치'는 의사와 환자에게 설레는 단어다. 그러나 대부분의 질환에서 드물고 어려운 단어이기도 하다. 완치에 가까운 치료를 가능케 하는 신약만 나와도 집중 관심을 받는다.

이같은 차원에서 다발성경화증(MS, Multiple Sclerosis)을 진료하는 전문의들은 젠자임의 신약 '렘트라다(알렘투주맙)'에 기대를 걸고 있다.

1차치료제(인터페론 등) 투여 후 치료 실패 또는 불내성인 환자에 대해 이달부터 급여 등재된 이 약은 1년 간격 2주기 투약만으로 치료 과정이 완료되는 새 개념의 치료제다.

현재 MS의 치료제는 격일에 1번 맞는 인터페론제제들과 2014년 등재된 1일1회 주사하는 한독테바의 '코팍손(글라티라머)', 그리고 먹는 MS약제인 젠자임의 '오바지오(테리플루노마이드)' 등이 있다. 단 이들 약제는 모두 1차약제다.

즉 국내에서 렘트라다의 급여권 진입은 그간 치료제가 존재하지 않았던 환자들에게 옵션의 탄생을 의미한다.

데일리팜이 얼마전 내한한 하인츠 빈들(Heinz Wiendl) 독일 뮌스터대학병원 신경과 교수를 만나 렘트라다 진입의 의미를 짚어 봤다.

-먼저 현재 MS 치료에서 이뤄지고 있는 약제 사용 트렌드에 대해 개괄적인 설명을 부탁한다.

유럽과 미국에서 사용 가능한 약제에는 차이가 있을 수 있겠지만 비슷한 트렌드로 흘러가고 있다고 본다.


대부분 장기적 질환 조절(Disease Modifying Therapy, DMT)을 위해 사용되며 가장 최선의 결과를 내고 질병 활성을 통제하기 위해 사용된다. 즉 다발성경화증의 약제 사용 목적은 질환 활성과 관련된 증거를 없앰으로써 최선의 결과를 내는 것에 있다. 따라서 가능한 한 조기에 최적의 치료를 행하는 것이 좋다.

유럽 역시 한국과 1차치료제조 사용 가능한 약제들이 비슷하다. 그러나 2차약제로 렘트라다 외에도 '길레니아(핀골리모드)', '티사브리(나탈리주맙)' 등 약제가 사용되고 있다.

또 유럽에서 렘트라다는 재발-완화형 다발성경화증(RRMS) 환자에게 1,2차 치료에 상관없이 폭넓게 사용되고 있고 길레니아는 중증 이상 환자에게 처방된다. 미국에서 렘트라다는 3차부터, 길레니아는 1차부터 사용 가능하다.

-한국에서는 급여 문제로 인해 2차약제로 실질적인 처방이 가능하게 된 것은 렘트라다가 처음이다. 특히 2차 약제로 길레니아나 티사브리 처방이 가능한 것과 달리 한국에서는 오직 렘트라다만이 2차 약제로 사용 가능한 상황이다. 2차 약제로 렘트라다가 갖는 장점은 무엇인가?

렘트라다는 독특한 작용기전을 통해 2-코스의 투약만으로도 장기간 치료 효과를 나타낸다는 점에서 완전히 새로운 개념의 치료제라고 볼 수 있다.

2-코스 투약이지만 장기간 동안 질환이 개선되거나 안정화될 확률을 높일 수 있기 때문에 렘트라다는 다발성경화증 환자들에게 확실한 질환 활성도 관리 및 개선을 가져다 줄 수 있고, 또 이러한 효과가 장기적으로 지속된다는 것을 약속 할 수 있다.

-임상 현장에서 렘트라다 치료에 대한 케이스가 얼마나 쌓였고, 렘트라다의 임상 데이터와 얼마나 비슷한 효능을 보였는지 궁금하다. 렘트라다에 대한 경험담을 듣고 싶다.

유럽에서 이 약물이 승인된 지는 2년 정도 지났고 본인이 렘트라다로 치료한 환자는 40명 가량이다.

초기에는 렘트라다 임상연구와 이에 대한 추적연구 결과들을 보면서 렘트라다가 효과적인 치료제라고는 생각했지만 임상연구에 포함된 환자들이 비슷한 조건을 가진 한정된 케이스로 집중돼 있었기 때문에 환자들은 이 보다 다양한 프로파일을 가지고 있을 것으로 보았다.

실제 현장에서 사용해 본 결과, 다양한 환경의 환자들이 많았음에도 불구하고 렘트라다는 안전성과 내약성 측면에서 임상연구에서 보여주었던 동일한 결과를 나타내고 있다.

효과면에서도 그렇다. 렘트라다로 치료한 첫 번째 환자를 예로 들면, 치료 기간이 거의 2년이 돼가는 시점에서, 연간재발률(Annual Relapse Rate, ARR)의 감소, 장애 진행의 지연(Sustained Accumulation of Disability, SAD), 기존 장애의 개선(Sustained Reduction in Disability, SRD), 그리고 MRI 활성도(MRI Activity) 등 여러 측면에서 연구를 통해 예상할 수 있는 긍정적인 결과를 보였다.

이외에도 대부분의 렘트라다 치료 환자에서 질환의 안정화를 보이고 있어, 실제 임상 경험을 통해서도 렘트라다가 효과를 보장할 수 있는 약물이라고 보고 있다.

-다양한 환경의 환자들이란 구체적으로 어떤 특징을 가진 환자들을 의미하는가? 어떤 점에서 임상연구에 포함된 환자와 실제 현장의 환자가 다른가?

실제 치료에서는 임상시험과 다른 환경의 환자들이 존재한다. 렘트라다의 대표 임상을 보면, CARE-MSl의 환자는 기존에 치료 이력이 없던 환자들이고 CARE-MSll는 기존 약물로 효과를 보지 못 했던 환자들로 임상의 조건에 맞춰 환자가 구분돼 있다.

반면 실제 환자를 치료하는 현장에서의 그룹은 크게 3가지로 볼 수 있는데, 그룹1은 CARE-MSI 임상 참여 환자와 비슷한 프로파일을 갖는 환자들이다.

그룹2는 CARE-MSII와 같이 치료를 받고 있으나 질병 활성이 있는 환자들, 즉 치료에 충분한 반응을 보이지 못하는 사람들이라고 할 수 있다. 그룹3은 기존에 티사브리, 길레니아 등으로 치료를 받고 있다가 특정한 이유로 약제를 변경한 환자들이다.

-그룹 3에 해당하는 기존 치료에 불응한 환자들은 어떠한 이유로 약제를 변경하게 되었는가?

티사브리는 장기간 투약할 경우 진행성 다초점 백색질 뇌증(Progressive Multifocal Leukoencephalopathy) 발현 확률이 높아질 수 있다. 길레니아를 사용한 환자 케이스는 치료 효과가 기대했던 것과 다른 경우였다. 환자가 최적의 치료를 받지 못하고 있다고 판단하게 돼 약제를 변경하게 됐다.

-의사 마다 약제 사용 패턴이 다른 것으로 알고 있다. 처음부터 강력한 효과의 약제를 쓰는 경우도 있고 실패를 대비해 차선책을 남겨두고 처방하는 경우도 있는데, 아마도 '처음부터 최선의 치료를 해야 한다'는 주의인 듯 하다.

그렇다. 가장 빠른 시점부터 최선의 치료를 시작하는 것을 원칙으로 하고 있다.

MS를 치료하는 의사들의 경우 크게 두 가지 패턴이 있다. 이 두 패턴 사이에 여러 경우가 존재할 수 있고 중간에 있는 의료진도 있겠지만 크게 두 분류로 나눌 수 있다.

첫번째는 가장 수동적인 케이스로, 어느 정도 치료에 대한 반응을 살핀 후 재발이 2~3번 있어야만 조치를 취하는 의사이다.

반대로 능동적이고 적극적인 치료를 하는 타입의 의사들은 질병 활성이 포착되고 좋지 않은 예후로 진행이 예측되는 상황이라면 높은 효과의 약물로 적극적 치료를 시작한다. 나는 후자에 속한다.

-렘트라다의 대표 임상을 보면 치료 2년 후, 4년차 추적에서 효과가 유지되는 것으로 나타나고 있는데, 렘트라다가 이러한 지속적인 효과를 낼 수 있는 이유는 무엇인가?

임상 데이터를 토대로 말하자면 치료 받은 환자들 중 2/3(65%~70%)에 해당하는 환자들이 2-코스 투약만으로도 5년 이상 동안 계속되는 효과를 경험하는 것으로 나오고 있다.

이것은 렘트라다의 독특한 작용기전에 의한 것이다. 렘트라다는 특정 면역 세포(T세포와 B세포)를 고갈시켜 재증식을 유도하는 독특한 패턴으로 면역 조절 네트워크를 다시 프로그래밍(re-programming)한다. 연구에 참여한 2/3 정도의 환자들에서 이러한 효과가 지속되는 것으로 확인됐다.

-2-코스 투약 이후에 완치까지 기대할 수 있단 얘기인가?

그렇다. 2-코스 투약 이후 평생 더 이상의 치료가 필요하지 않을 정도로 질병 활성이 나타나지 않는 것이 바로 기대할 수 있는 최고의 시나리오다.

이 경우라면 완치라고 말할 수 있을 것이다. 그렇지 않더라도 렘트라다를 통해 매우 오랜 기간 동안 투약 없이 질환 조절 효과를 기대할 수 있다는 것은 확실히 환자들에게 큰 혜택이다.

근본적으로 렘트라다는 다발성경화증 치료에 있어서 완전히 새로운 접근이라는 측면에서 큰 의미를 갖는다.

-임상 데이터 상으로는 2-코스 투약만으로도 장애의 완전 개선 효과는 29%, 베이스라인 대비 개선은 80%의 환자에서 나타났다. 2-코스 투약 이후 추가 투약(3-코스 이상)으로 인한 효과를 기대할 수 없나?

렘트라다의 임상연구에서는 일부 환자에서 2-코스 투약 이후에 재발하거나 MRI 활성이 관찰됐고 이런 환자들은 후속 임상에서 3차 투약, 또는 4차 투약을 받았다.

하지만 투약 횟수에 따라 더 나은 반응을 나타내는 것은 아니었다. 2-코스 투약만으로도 효과가 있었던 환자들은 투약 횟수와는 관계없이 기존 장애 개선 척도(SRD)나 EDSS(Expanded Disability Status Scale) 점수가 안정됐다.

즉 2-코스 투약만으로도 효과가 있었던 환자들은 추가 투약을 한다고 하더라도 더 큰 효과가 있는 것은 아니며 3-코스 투약에서부터 효과가 나타난 환자들은 이후부터 안정되기 시작한다는 것이다. 3-코스 투약 이후 효과가 나타난 환자들은 면역체계에 추가적인 자극이 필요한 경우라고 보고 있다.

-2-코스 투약 이후에 재발하거나 MRI 활성이 관찰되는 일부 환자들을 대상으로 추가 투약을 진행한다는 것으로 이해된다. 이러한 환자들의 비율은 어느 정도인가?

그렇다. 추가 투약을 받은 환자의 비율은 약 1/3(30%) 정도다. 임상연구에서 렘트라다의 용법용량은 2-코스 투약으로 고정돼 있었고, 연장 연구에서 2-코스 투약 후 재발하거나 MRI 활성이 관찰되는 경우에 한해서 추가 투약을 진행했다.

-렘트라다에 반응하지 않는 환자는 어떻게 치료해야 하는가?

첫 번째로 올바른 진단을 했는지 재확인이 필요하다. 시신경척수염 스펙트럼 장애(Neuromyelitis optica spectrum disorder)와 같은 다른 염증의 경우에는 렘트라다의 효과를 기대할 수 없기 때문이다.

두 번째는 올바른 진단은 이뤄졌으나 렘트라다의 투여 효과가 발현되지 않는 경우로 이는매우 극소수이다. 이 환자들에게는 치료 코스를 3-코스로 늘리거나 다른 치료 옵션을 실험적으로 시도(experiemental try) 해볼 수 있다. 하지만 이러한 경우는 이론적인 것일 뿐, 실제 임상에서는 거의 나타나지 않았다.

-앞서 언급했듯, 한국에서 렘트라다는 2차약제다. 임상연구에는 치료 경험이 없는 환자들과 기존 치료에 실패한 환자 모두 포함돼 있다. 1, 2차 구분 없이 렘트라다를 사용하는 시점으로 언제가 가장 좋다고 보는가?

질병 활성이 높은 상태의 환자들은 초반부터 치료 옵션 중 하나로 생각하는 게 좋다. 이외에 타 약제로 치료를 시작한 환자의 경우는 스위치 할 수 있는 첫 번째 옵션으로 생각하는 것이 좋다.

렘트라다는 유병 기간이 짧을수록 효과를 나타낼 가능성이 높기 때문이다. 치료 경험이 없는 환자에게는 렘트라다 CARE-MSI 임상 선정 기준인 EDSS 3점 이하, 유병기간 5년 미만인 환자가 적합할 것이고 기존 치료에 실패한 환자는 CARE-MSII 기준인 유병기간 10년 미만인 환자일 수록 가장 최적의 결과를 기대할 수 있을 것이다.

-길레니아 등 일부 MS약제들이 HPV 백신과 접종할 때 문제가 있는 것으로 안다. 렘트라다는 어떠한가? 이외에도 스위칭할 때나 약물상호작용 등 처방 시 주의사항이 있는지?

렘트라다 치료를 시작하기 전에 체크리스트를 통해 환자의 면역 상태를 확인해야 한다. C형간염 등 만성 간염이 없는지 확인하고 타 접종이 필요한 상황이라면 렘트라다 치료 이전에 접종을 권장한다.

렘트라다로 치료를 받고 나면 작용 기전의 특성 상 6개월 가량 면역 효과가 떨어질 수 있기 때문이다.

스위칭 할 때의 주의사항은, 다발성경화증치료제 같은 경우 작용 기전 상의 가역성이 있기 때문에 스위칭할 때 일정 기간 투약을 중단 이후 렘트라다로 치료하는 것이 일반적이다. 인터페론은 4주, 길레니아는 6~8주 정도를 권장한다.

렘트라다는 단일 클론 항체이기 때문에 다른 약물과의 상호작용은 걱정하지 않아도 된다.