건강보험심사평가원은 요양급여비용 청구에 대한 심사뿐 아니라 요양급여의 '적정성 평가' 업무도 담당하고 있다.

의료의 질과 비용의 적정성을 보장하기 위한 수단으로서 2000년에 처음 도입되었고, 약제급여와 조혈모세포이식기관에 대한 평가를 시작으로 점차 평가대상을 늘려 대장암, 위암 등 중증․만성질환으로 평가항목을 확대하고, 평가결과에 따라 가감지급을 하거나 인센티브를 지급하는 등 결과와 비용지급을 연계시켜 평가제도를 더욱 활성화 시켰다.

그리고 확대된 평가항목 중 하나가 바로 '요양병원 입원급여 적정성 평가'인데, 2008년부터 시행되었다. 2010년부터는 평가 결과에 따라 수가와 연계하여 인력확보 수준에 따라 차등지급해 오던 보상을 적용하지 않도록 하였다.

요양병원 입원급여 적정성 평가는 구조부문과 진료부문으로 평가지표가 나뉘어져 있는데, 두 부문 모두에서 하위 20%에 해당하게 되면 앞서 언급한 바와 같이 인력확보 수준에 따라 차등지급 받던 요양급여비용을 받지 못하도록 하였다.

이는 단순히 총 급여비용에서 일정 금액만을 가감하도록 하는 가감지급방식(평가결과를 어떠한 방식으로 활용할 것인지에 대하여는 각 제도마다 달리 정해지는데, 요양병원 입원급여 적정성평가의 결과에 대하여는 수가연계방식을 취한 것이다)에 비해 받지 못하게 되는 급여비용의 비율이 현저히 높아 다른 평가항목에 비해 결과에 따른 불만이 상대적으로 높았다.

그렇기에 결과를 수가와 연계하여 보상을 제외하는 처분이 발생하자 곧 소송이 제기되었고, 2010년 3차 평가의 경우 처분을 행함에 있어서 행정절차법 상 규정하고 있는 사전통지나 의견청취 절차를 거치지 않아 절차상의 위법을 이유로 처분이 취소당하였고, 4차 평가의 경우 구조부문 평가방식이 신뢰성과 공정성을 확보하지 못한다는 내용상의 위법으로 취소당하였다.

당시 요양병원 입원급여 적정성 평가 지표 중 구조부문에 대한 것은 요양병원에서 직접 작성한 웹조사표를 근거로 하고 있었다.

심평원은 그러한 웹조사표가 진실하게 작성되었는지 여부를 무작위 추첨을 통해 방문조사로 확인 한 후 허위로 작성된 부분은 교정하는 방식을 취하고 있었다.

그런데 이러한 방식은 평가대상이 자료를 직접 작성한다는 데에 있어 허위로 자료를 작성하고 싶은 유혹을 느낄 뿐만 아니라 전수조사가 아닌 일부에 대한 방문조사를 통해 허위여부를 판단하기에 방문조사를 받는 기관과 받지 않는 기관을 차별하는 것이 되어 결국 평가의 기초가 되는 자료에 대한 신빙성이 보장되지 못하므로 평가방식 상의 문제가 있다는 것이었다.

이로써 시행 초반부터 절차 또는 내용의 위법사유 존재로 제도 자체에 대한 신뢰성에 의문이 제기되었고 결국 이를 시행하는 기관도, 위 평가에 응할 수 밖에 없는 요양병원들도 매우 난감한 상황이 이어지고 있었다.

이에 심평원은 2013년 5차 평가에서는 법원으로부터 지적받은 위법사유를 모두 수정하고 제도정비를 하였다. 사전통지와 이의신청절차를 마련하여 절차적 위법 요소를 배제하고, 구조부문 중 웹조사표를 통해 확인하던 시설․장비에 대한 평가를 의료기관평가인증원에 맡겨 전수조사가 가능하도록 하였으며 시설에 대한 항목이 빠진 만큼 의료의 질 부문에 대한 평가지표를 더 많이 편성하는 방향으로 수정하였다.

지적사항이 대부분 수정되었기에 2015년 제기된 5차 평가에 대한 소송에서는 3,4차 평가에서 다루어졌던 논점과 전혀 다른 부분이 문제가 되었다. 요양병원들이 첫째로 문제 삼은 것은 법령위반이었다.

'요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준' 제11조에 따르면 감액되는 부분은 전년도 심사결정 공단부담액의 100분의 10 범위 안에 국한되어야 하는데, 이를 상회한다는 것과 같은 고시 제13조에 따르면, 전년도 진료기간이 12월 미만인 요양기관은 가감지급의 대상에서 제외되어야 함에도 불구하고 포함되었다는 것이었다.

두 번째 문제점은 진료부문의 조사방식이 위법하다는 것이었다.

4차 평가 때 구조부문에 대한 평가방식이 위법하다는 판단을 받은 이유가 평가대상인 요양병원이 웹조사표를 직접 작성하기 때문에 신빙성이 떨어진다는 것이었는데, 진료부문 또한 요양병원에서 직접 작성한 요양급여비용 명세서 등을 기초자료로 활용하고 있으므로 이 또한 신빙성이 떨어진다는 것이었다.

마지막으로 제기된 문제점은 구조부문 중 시설에 대한 지표를 평가에서 제외시켜 우수한 시설과 장비를 확보하고 있으나 상대적으로 인력이 적은 요양기관을 합리적인 이유없이 차별하였다는 것이었다.

법원은 '요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준' 중 제1조부터 제10조까지는 요양급여 적정성 평가 일반에 대한 규정이고, 제11조 이하의 규정은 적정성 평가 중 그 결과에 대하여 가감지급하는 평가항목에 대하여만 적용된다고 보았다.

그런데 요양병원 적정성 평가는 앞서 언급한 바와 같이 가감지급이 아닌 상대가치점수 즉, 수가와 연계하고 있으므로 제11조 이하의 규정은 적용되지 않는다고 판단하였고 결국 제11조 이하의 규정을 위반하였다는 원고들의 주장을 받아들이지 않았다.

진료부문의 조사방식이 위법하다는 주장에 대하여도 원고의 주장을 받아들이지 않았는데, 진료부문 평가 자료인 진료비 청구명세서 등은 요양병원 입원급여 적정성 평가를 위해 제출한 것이 아니라 요양급여비용 청구를 위해 작성․제출된 것이며, 국민건강보험법은 해당 자료를 허위로 작성하여 제출하는 경우 요양급여비용의 환수, 업무정지처분 등을 예정하고 있는바, 이러한 허위자료제출에 대한 제재조치로 진실성 담보가 가능하기 때문이라 하였다.

세 번째 문제점과 관련하여서는 원고의 주장을 받아들여 5차 평가방식이 위법하다고 판단한 재판부도 있었으나 구조에 대한 평가를 포함한 3,4차의 경우에도 시설 우수기관에 대하여 가산점을 준 것이 아니었고, 단지 기본적인 시설의 충족 여부만을 살폈던 점, 시설 등 우수여부는 가치판단의 영역으로 반드시 평가에 포함시켜야 할 사항이라고 보기 어려운 점 등을 들어 최종적으로 이 부분 원고 주장도 받아들이지 않았다.

요양병원 입원급여에 대한 적정성 평가제도는 3번의 수정 끝에 적법한 평가제도라고 인정받았다. 그렇지만 이는 제도상 절차나 방식 등이 법의 테두리 내에 들어왔다는 것을 의미하는 것일 뿐 모든 요소에서 좋은 평가제도라고 판단 받은 것은 아니므로 심평원은 현재의 평가방식에 안주할 것이 아니고 더 나은 방향을 모색해야 할 것으로 생각된다.

현재까지는 진료부문 및 구조부문 모두에서 하위 20%에 해당하는 요양병원에 대하여 기존에 부여하던 별도보상을 제외하는 패널티 방식으로 그 결과를 활용하고 있지만, 이러한 방식을 조금 벗어나 상위 그룹에게 얼마의 인센티브를 제공하는 방식으로 질 향상을 독려하는 방법을 생각해 볼 수 있을 것 같다.

또 국민들이 적정성 평가결과를 이용하여 요양병원 선택에 활용할 수 있다는 점을 고려하면 현재 시설․장비에 대한 평가를 맡고 있는 의료기관평가인증원과의 정보교류를 통해 요양병원에 대하여 좀 더 종합적인 정보를 제공하는 방식 또한 고려해 볼 필요가 있다고 생각된다.

물론 이러한 부분들을 어떻게 잘 반영할지에 대하여는 많은 연구가 필요해 보이고 쉽지 않을 것으로 생각된다. 끊임없는 연구와 요양병원 및 국민과의 소통을 통해 현명하게 풀어나가길 바라는 바이다.