[해설] 암환자 메디컬푸어 어떻게 막을 것인가


고가 항암제와 환자 의약품 접근성 이슈가 '재난적 의료비'에서 이제는 '암환자 메디컬푸어'로 옮겨갈 조짐이다. 내용은 다르지 않지만 국내 공보험제도가 민간보험시스템이 근간인 미국보다 우월하다는 징표로 거론됐던 미국의 '메디컬푸어'가 우리 문제라는 인식이 확산되고 있다는 점에서 다시 한번 주목해야 할 쟁점이자 과제로 보인다.

'암환자 메디컬푸어' 문제는 박인숙 의원과 한국암치료 보장성확대 협력단 공동주최로 17일 국회에서 열린 '4대 중증질환 보장성의 현 주소와 나아갈 방향: 암환자 메디컬푸어 어떻게 막을 것인가?' 정책토론회에서 집중 부각됐다.

중앙보훈병원 김봉석 교수는 이날 암치료 보장성확대 협력단이 마련한 '암환자 보장성 강화 정책제안서'를 요약해 일종의 '솔루션'을 제안해 눈길을 끌었다.

항암제 급여율 제고와 급여평가 기간 단축을 위해 위험분담제와 경제성평가 특례제도 적용범위를 확대하고, 위험분담 적용약제 경제성평가를 면제하자는 주장 등이 포함돼 있었는데, 특히 패널토론자들의 관심을 모은 제안은 선별급여제와 사회적 합의 기구 구성과 관련된 내용이었다.

김봉석 교수는 이날 "적극적인 치료가 필요한 4기 환자의 비급여 항암제에 대해서는 본인부담률을 탄력적으로 적용해 필수치료에 대한 기회를 보장할 필요가 있다"고 제안했다. 그러면서 4기 (말기) 암환자 입장에서는 치료가 절박하기 때문에 본인부담률을 상향 조정해서라도 항암신약을 써보고 싶다는 환자들의 목소리를 전했다.

또 OECD 수준의 보장률 개선을 위한 사회적 합의를 위해 환자중심의 암 보장성 향상을 위한 상설협의체를 마련하자고 했다.

협력단의 암환자 치료 보장성 강화 목표인 OECD 평균수준의 보장률은 항암신약 급여율 62%(국내 29%), 급여속도 245일(국내 601일) 등이다.

이에 대해 삼성서울병원 이대호 교수는 패널토론에서 "항암제 보장성은 5%(본인부담률)의 덫에 걸린 느낌이다. 새로 들어온 약제에 선별급여를 적용한다면 건보재정이나 환자 모두 어느 정도 감내하면서 보장성을 높여나갈 수 있지 않겠느냐"고 말했다.

선별급여는 4대 중증보장강화 정책의 일환으로 의료기술(행위포함)과 치료재료에 도입된 제도다. 경제성이 낮거나 불분명하지만 위급성, 중증도가 높은 질환으로 사회적 요구가 크거나 환자와 의료인 등의 편의성을 높인다는 취지에서 제도화됐다.

처음에는 항암제 등 고가신약에도 선별급여를 적용할 계획이었다. 하지만 약제는 네거티브스시스템이 적용되고 있는 의료행위나 치료재료와 달리 포지티브시스템으로 운용되고 있고, 당시 위험분담제 등 다른 대안이 검토되고 있어서 제외시켰었다.

조선일보 김철중 논설위원도 "항암제의 안전성과 유효성 수준 등을 감안해 본인부담률을 탄력 적용해 일단 등재시킨 뒤 효과가 없으면 더 쓰지 못하도록 하는 방식의 접근을 시도해 볼만하다"고 했다.

선별급여나 본인부담률 탄력적용은 환자가 '감당할 수 있는 가격'과도 맥락을 같이 한다.

GIST환우회 양현정 대표는 이날 "(최근의 항암제들 보면) 약값이 너무 비싸 쓸 엄두를 못낸다. 약값이 비쌀 수 밖에 없다는 건 어느정도 이해하지만 이건 너무 심하다. 제발 (제약사들도) 환자들이 살 수 있는 가격을 매겨달라"고 호소했다.

이날 좌장을 맡은 국립암센터 김흥태 교수는 "선별급여 얘기도 나왔는데, 정말 중요한 게 '감당할 수 있는 가격'인 것 같다"며 "선별급여 적용에 대해 긍정적으로 검토해 달라"고 복지부에 주문했다.


하지만 선별급여는 이날 토론장에서 대안론으로 모두의 공감을 얻은 건 아니었다.

환자단체연합회 안기종 대표는 이날 플로어 토론에서 보건복지부 곽명섭 보험약제과장이 선별급여 적용을 시사하는 답변을 내놓자 "환자단체는 시민단체와 마찬가지로 선별급여 도입에 반대한다. 약제는 위험분담제 등이 제도화 돼 있어서 사실상 선별급여와 같은 효과를 내고 있다"고 반론을 제기했다.

곽명섭 과장은 곧바로 "오해가 있는 것 같다. 제도 도입을 전제로 검토하겠다고 한 게 아니다. 그냥 안된다고 자를 수 없어서 검토하겠다고 한 것이다. 오해 말아 달라"고 바로 잡았다.

사실 선별급여는 대안론으로 논란이 될 여지가 없는 쟁점이다. 안기종 대표 설명처럼 위험분담제도 등 의약품의 특성을 고려한 다른 제도가 있기 때문인데, 검토가 필요한 건 선별급여 자체가 아니라 운영방식인 본인부담률 적용방식이다.

환자들의 목소리 또한 100/50, 100/80 등으로 본인부담률을 차등화하더라도 일단 급여권에서 접근할 수 있게 해달라고 한 것이지 선별급여를 염두에 둔 외침은 아닌 것으로 풀이된다.

여기서 히스토리를 들여다보자. 항암제 본인부담 차등제는 말기간암치료에 사용된 바이엘의 '넥사바'라는 약제가 급여될 때 처음 적용됐었다. '넥사바' 시도가 성공적이었다면 항암제 본인부담률을 차등화하는 건 이미 일반화됐을 수도 있다.

하지만 정작 100/50으로 도입된 넥사바는 이후 또다른 논란을 낳았다. 다른 암환자는 5%만 자부담하는 데 간암환자에게는 50%를 부담하게 하는 건 형평에 맞지 않는다는 논란이었고, 결국 간암치료제 접근성 제고 차원에서 시도됐던 본인부담률 차등제는 단 한차례 시도로 종결됐다.

본인부담률차등제는 2014년에도 대안으로 부상했었다. 당시 보험약제과장이었던 이선영 과장은 새누리당 문정림 의원이 주최한 위험분담제 개선관련 국회 정책토론회에서 "일률적으로 적용되는 본인부담률을 약제에 따라 차등화하는 방안을 검토해 보겠다"고 했다.

이 검토는 2015년 초 심사평가원이 자체 수행했는데 실행가능성이 낮다는 결론이 나왔다. 당시 데일리팜 취재결과 심사평가원은 급여 등재된 항암제의 전액본인부담 적응증에 대해 본인부담률을 차등화하는 방안을 검토했던 것으로 확인됐다.

이렇게 되면 같은 항암제에서 적응증별로 본인부담률이 달라질 수 있다. 당시 이선영 과장은 "환자 불만이 거셀 수 있고, 기술적으로도 실행 가능성이 낮다는 결론이었다"며, 제도도입 검토 중단 이유를 밝혔었다.

그러나 심사평가원 검토범위가 같은 약제의 다른 적응증에 대한 본인부담률 차등에 한정돼 있었는 지는 추가 확인되지 않았다.

일단 확인된 쟁점만 놓고 보면 이번 국회 토론에서는 '같은 약제 다른 적응증'에 대한 문제가 아니고 새로 도입되는 항암제에 대한 부분이어서 논점은 다를 수 있다.

그러나 여전히 환자들의 변심(?)은 본인부담률 차등제 도입에 걸림돌이 될 수 있는데, 여기서 중요한 게 바로 김봉석 교수가 제안했던 '환자중심의 암 보장성 향상을 위한 상설협의체' 구성이다.

협력단과 패널토론자들은 건강보험 사회적 합의기구인 건강보험정책심의위원회 산하에 이 협의체를 두는 방안 등을 제안했다.

이 협의체가 건정심에 설치되든, 암 위원회에 속하든 중요하지 않을 것으로 보인다. 핵심은 본인부담률을 차등화해서라도 유효성이나 경제성 등이 명확하게 아직 확립되지 않은 항암제를 조기 도입하는 데 합의할 수 있느냐이다.

안기종 대표는 이날 "국내 시판허가를 받은 항암제는 신속히 급여 등재하고 나중에 평가를 통해 약가를 재조정할 수 있다. 최소한 식약처가 제정 추진 중인 '획기신약법'의 '획기신약'만이라도 적용될 수 있도록 사회적 협의체를 구성해 합의를 시도해 볼 필요가 있다"고 강조했다.