신포괄수가제도 내에서 고가항암제인 2군 항암제는 비포괄 영역이다. 하지만 급여로 전환될 경우 20%는 포괄로, 80%는 비포괄로 보상된다.

건강보험심사평가원 포괄수가실은 3일 홈페이지에 '신포괄수가제 시범사업 Q&A'를 공개했다.

이번 질의응답은 최근 병원들을 대상으로 진행한 시범사업 설명회에서 질의된 내용을 중심으로 ▲참여 신청 요건 및 절차 ▲자료제출 및 프로그램 개발 ▲수가산출, 포괄 및 비포괄 ▲조정계수 및 정책가산 등이 담겼다.

신포괄 요양급여비용은 기존 포괄수가 비용에 비포괄수가(행위별수가), 가산수가가 추가된다. 여기서 항암제(2군 항암제 및 기타약제), 투석액, 정신과약제, 제한 항생제 일부계열, 일부 주성분 단위 약제(에글란딘·알기나제) 등이 비포괄수가를 적용 받게 된다.

만약 2군 항암제가 약제급여목록에 등재되면 전체 비포괄수가였던 부분이 20%는 포괄로 전환된다. 정책 변화로 급여되거나 신설되는 포괄 영역의 수가가 발생하면, 한시적으로 비포괄로 운영하는 등의 정책반영을 진행한다.

MRI 검사 비용은 행위별수가와 동일하며 급여는 비포괄, 비급여는 비급여로 적용된다. 질향상지원금은 현재 비포괄로 운영되고 있다.

신포괄수가 또한 행위별수가 수가인상률 반영과 마찬가지로 매년 상대가치점수 인상과 약제·치료재료 금액 변화를 반영하게 된다.

병원마다 차이가 나는 약제구입 비용의 경우, 상한가 범위 내에서 실거래가를 적용해 조정계수를 산출하게 된다.

민간병원의 신포괄수가 시범사업 참여시 비급여+@의 정책가산을 제시한 만큼, 심평원은 신포괄수가 도입 후 원무자료를 분석해 비급여 감소분으로 인한 손실을 보상하겠다고 했다.

심평원은 "신포괄수가 포괄 영역은 주진단, 기타진단에 대한 심사를 진행하게 된다"며 "포괄진료비는 전산점검을 거쳐 우선 지급 후 선별적으로 진료기록부 등 자료확인을 통해 진단코딩 적정성을 심사할 계획"이라고 밝혔다.

비포괄 영역은 행위별수가 심사기준과 동일하게 적용받으며, 전산점검, 심사자 심사, 필요시 심사위원 자문 등이 함께 진행된다.