의료기관 납품 의약품 유통구조에 대변혁을 몰고올 '실거래가 상환제'가 오는 10월 도입·시행된다.

'실거래가 상환제도'는 의료기관에 납품되는 보험의약품의 가격을 정부가 책정·고시하지 않고 제약회사가 실제 납품하는 가격을 보험약가로 인정한다는 점에서 보험약가 제도의 근간을 완전히 뒤바꾸는 제도이다.

또한 '실거래가 상환제'의 시행으로 의료보험약가가 평균 30.7% 무더기 인하된다.

이에따라 의료기관과 제약업계는 이미 예상은 돼 왔던 일이지만 대폭적인 약가마진의 축소 및 유통마진이 축소되는데 대한 당혹감을 감추지 못하며 향후 추이에 크게 긴장하고 있다.

이같은 '실구입가 상환제'는 의약분업이 시행되는 내년 7월부터는 약국에도 확대·적용, 의료기관과 같이 약국의 보험약가 마진도 사실상 없어질 것으로 보인다.

보건복지부는 30일 "의약품 유통구조의 정상화 및 투명화를 기하기 위하여 금년 하반기중 의료보험약제비 상환제도를 현행 '고시가 상환제도'에서 '실거래가 상환제도'로 전환한다"고 공식 발표했다.

복지부는 이날 "실구입가 상환제를 통해 실제 구입한 가격과는 무관하게 고시가로 상환하던 것을 요양기관에서 실제로 구입한 가격으로 상환하는 제도로 전환하여 약가차액을 근본적으로 제거한다"는 제도의 도입취지를 밝혔다.

복지부는 이어 "이 제도의 도입과 함께 요양기관에는 의약품 구매비용, 재고관리 비용, 자연감모손등 의약품 관리에 필요한 비용을 보험수가로 신설하여 요양기관의 경영정상화를 도모할 방침"이라고 설명했다.

정부는 '실구입가 상환제'의 시행에 따라 의료보험재정이 8,980억원 정도 확보될 것으로 보고 이중 7.080억원은 의료기관의 약가손실을 보전해 주고 1,900억원은 환자들의 급여대상 범위 확대에 사용할 방침이다.

정부는 '실구입가 상환제' 실시에 따라 우려되는 의약품의 고가화에 대비하기 위하여 약제비 상환가격의 상한선을 설정할 방침이다. 상한선은 작년 하반기중 조사된 보험의약품 실거래가 수준으로 고시예정인 기준 약가가 될 것으로 알려졌다.

정부는 또 이번 제도 시행으로 저가 필수의약품의 퇴장 방지대책을 마련하는 한편 사후관리를 강화하여 보험재정의 안정을 도모한다는 방침이다.



■ 금번 의료보험 약제비 상환제도의 개선방안을 마련하게 된 배경은 ?

⊙ 현행 의료보험 약제비 상환제도는 병·의원의 실제 구입한 가격과는 무관하게 복지부장관이 고시한 가격으로 약제비를 상환하도록 되어있어 유통단계에서 덤핑이나 음성적인 뒷거래, 이면계약 등 불공정 거래행위로 국민의 의혹과 불신을 초래하여 사회문제화 되고 있고,

⊙ 또한, 병·의원 등 요양기관에서 약가이윤을 배제하는 것이 의료보험 제도의 근본취지임에도 실구입가격과 고시가격간의 약가차액은 국민에게 환원되지 않고 요양기관의 이윤이 되어 이에 대한 정당성 문제가 제기되고 과잉투약 우려 등으로 국민건강의 위해 가능성 및 보험재정의 안정을 해칠 우려가 있으며,

⊙ 아울러, 병·의원 등 요양기관의 약가차액에 의한 마진추구로 인하여 제약업소의 경우 의약품의 품질경쟁 보다는 가격경쟁이 심화됨에 따라 연구·개발 투자의욕의 상실로 점차 국제경쟁력 약화를 초래하고 있어 현행 의료보험 약가제도를 전면 재검토하게 되었다.

■ 금번 개선방안의 주요 내용은?

⊙『고시가 상환제도』에서 『실거래가 상환제도』로 전환
- 요양기관에서 실제 구입한 가격과는 무관하게 고시가격으로 약제비를 상환하던 것을 요양기관에서 실제로 구입한 가격에 의약품 관리비용 및 저가필수의약품 사용장려비용(incentive)을 가산한 금액으로 약제비를 상환하는 제도로 전환하고,
- 매분기 품목별 평균거래가를 산정하여 이를 다음 분기동안 품목별 실거래가로 하여 청구토록 하였다.


= 요양기관 실거래가(분기별 평균가) + 의약품관리료 + 저가필수의약품 사용 장려비용(incentive)

⊙ 보험재정 안정화를 위한 대책
- 실거래가 제도의 도입에 따라 의약품의 고가화가 예상되므로, 약제비 상환가격의 상한선 설정, 저가필수의약품 퇴장방지 대책 마련 및 사후관리를 강화하여 보험재정의 안정을 도모하였다.


○ 요양기관의 평균 실거래가를 기준약가로 책정
- '99년 하반기 제도도입시에는 '98.9.1∼12.31 실시된 실거래가 조사결과(품목별 산술평균 실거래가)를 기준약가로 책정하고,
- 2000년 이후에는 요양기관 등으로부터 제출 받은 보험의약품 거래내역 등 자료를 토대로 가중평균 실거래가를 산정하여 기준약가로 책정할 계획이다.

○ 또한, 신규등재 의약품은 보험약가 등재신청 절차에 의하여 산정된 가격을 등재 초년의 기준약가로 하고, 실거래가 정보 부족으로 기준약가를 직접적으로 구할 수 없는 의약품의 경우에는 동일성분 제제, 유사성분 제제 기준약가 비교검토 등 간접적으로 기준약가를 결정할 계획이다.

○ 아울러, 기준약가는 연 2회(매년 1월1일, 7월1일) 정기적인 조정을 실시하되, 기타 급격한 환율변동, 각종 경제지표의 변화 등 기준약가의 인상요인이 발생한 경우 및 사후관리에 의한 조정사유 발생시에는 기준약가를 수시로 조정토록 하였다.



○ WHO의 필수의약품 목록을 토대로 대한의사협회, 대한약사회, 대한병원협회, 한국제약협회 및 의료보험연합회 등 관련 단체들의 의견을 수렴하여 저가필수의약품 목록을 마련하여 지원대상 품목을 선정·관리하고,

○ 요양기관에서 저가필수의약품 사용시 일정금액(예 : 기준약가의 일정율 5∼10%)을 가산하여 지급하여 동 약제의 사용을 장려할 예정이다.


○ 현행 유통거래폭에 의한 가격조정은 폐지하되 요양기관별 실거래가를 분석하여 필요시 해당 요양기관, 제약업소, 도매상 등으로부터 거래 관련자료를 제출받아 요양기관의 청구가격 적정여부를 철저하게 조사할 계획이다.
- 향후 의약품 물류 종합정보시스템 구축시 이를 활용하여 의약품 거래정보를 체계적으로 확보하고,
- 장부상 거래와는 별도로 이면계약, 음성적 뒷거래, 리베이트 등에 의한 거래를 확인·적발할 계획이다.

○ 또한, 실거래자료를 최대한 활용·분석하여 아래와 같은 유형의 요양기관에 대하여는 현지조사 또는 사후관리 대상기관으로 선정할 계획이다.
- 실거래가격이 다른 요양기관에 비해 현저히 높은 기관
- 실거래자료 및 증빙자료의 조작이 의심되는 기관
- 요양기관과 판매업소의 자료상 실거래가격이 상이한 경우
- 진료비 대비 약제비 비율이 다른 요양기관에 비해 월등히 높은 기관

○ 아울러, 실거래가격 보다 높은 가격으로 부당하게 상환받은 요양기관에 대하여는 그 차액을 환수하고 관계 규정에 따라 행정처분 조치를 하고, 특정 요양기관에 현저하게 높은 가격으로 판매한 제약업소 및 도매상에 대하여는 거래관련자료 등을 국세청에 통보할 계획이다.

⊙ 의약품 관리비용을 진료수가에 반영
- 현재 경영난을 겪고있는 의료계 실정을 감안하여 원가미달인 진료수가를 적정수준으로 현실화하고 의약품관리(의약품구매·재고관리비용, 자연감모손 등) 등에 필요한 비용을 보험수가(가칭 의약품 관리료)로 신설하는 등 요양기관의 경영정상화 방안을 강구하여 금번 제도개혁에 대한 의료계의 참여를 유도하였다

■ 금번 개선방안의 시행시기 및 방법은?

⊙ 동 개선방안의 시행시기는 금년 하반기 중에 현행 의료보험약가를 실거래가격 수준으로 인하 및 진료수가 인상조치와 동시에 실시할 계획이다.
- 현재 진료수가 인상을 위한 재정경제부, 시민·소비자 단체 및 의·약 단체 등과의 협의가 마무리 단계에 있으며, 동 협의가 완료되는 대로 시행할 예정이다.

⊙ 또한, 새로운 약가제도의 원만한 정착을 위하여 실시대상 요양기관을 단계화 하였으며, 1단계인 금년도 하반기에는 약국을 제외한 전체 요양기관을 대상으로 실시하고, 2단계인 2000년 7월 1일(의약분업 시행시)에는 약국도 포함시킬 계획이다.

■ 금번 개선방안 시행에 따라 기대되는 효과는?

⊙ 실거래 가격과 고시가격간의 차액을 제거함으로써 소비자인 국민에게 직접 혜택이 돌아가게 되었으며, 의약품 사용에 따른 이윤을 배제하여 과잉투약 가능성을 제거하여 보험재정 및 국민의료비 절감에 기여하고,

⊙ 제약업소로 하여금 가격경쟁이 아닌 품질경쟁을 유도하여 양질의 의약품 생산 및 신약개발을 위한 R&D 투자동기를 부여하고, 제약산업의 육성과 국제경쟁력 강화를 도모하며,

⊙ 품질이 우수한 의약품 사용이 유도되고, 과잉투약 등 의약품 오·남용 방지에 따라 의료서비스의 수준이 향상되고,

⊙ 의약품 거래에 따른 각종 부조리를 줄여나감으로써 요양기관과 제약회사에 대한 국민들의 불신을 해소하고, 의약분업 등 의약관련 정책의 정상추진을 위한 토대를 마련하는 계기가 될것으로 기대된다.

⊙ 아울러 실거래가 제도의 도입초기에 예상되는 업무 혼란을 최소화할 수 있도록 의료보험연합회 및 의약관련 단체들과 협의하여 보험의약품 청구 등 관련 업무 담당자들에 대한 홍보 및 교육을 가능하면 9월중에 실시할 예정이다.