대장 용종(Colon Polyp)에 관하여

■ 심사평가원에서는 지난 해 각 의약단체의 의견수렴과 학회 전문가로 구성된 심사기준정비 관련 위원회에서 의학적 타당성 등에 대한 논의와 더불어 전문가로 구성된 중앙심사조정위원회에서 최종 심의(03.3.24)한 결과,

- 대장 용종을 제거하는 수술비는 수술의 난이도와 질병의 중요도를 감안하여 1cm이상의 용종을 수술하는 경우에는 결장경하 종양수술 중 폴립절제술 소정금액(12만9천원, 여러 개를 제거하면 최대 25만8천원)을 인정하며, 1cm미만인 경우에는 결장경 검사비와 생검비용을 합한 수가(5만4천5백원)를 인정하였다. 다만 조직검사에서 암으로 진행될 가능성이 높은 선종성 용종으로 확인된 경우에는 종양의 크기가 0.5-1.0cm미만이라 하더라도 결장경하 종양수술인 폴립절제술로 인정키로 하였다.

대장암과 달리 대장용종(폴립)은 대장 점막에 돌출된 혹으로, 중년과 노년층의 약 30-50%에서 대장 용종을 갖고 있으며, 발생위치가 대장암의 위치와 일치하고 대장암으로 진행할 가능성이 있다.

■ 대장 용종의 90%는 암으로 진행되지 않는 비선종성 용종(Non-adenomatous Polyp)이며, 나머지가 암으로 진행될 잠재력이 있는 선종성용종(adenomatous polyp, neoplastic polyp)이다.

■ 선종성 용종이 암으로 발전할 수 있는 결정적인 두가지 인자는 용종의 크기와 형성이상(metaplasia)이다. 용종의 크기와 암 발현의 가능성은 내과학 교과서마다 약간의 차이는 있으나 이에 대한 최근 자료는 다음과 같이 제시하고 있다.

"내과학" 대한내과학회편 2003년 9월 간행; 592-593쪽에 의하면
- 1.5cm 이하 : 암 발현율은 2% 이하로 암진행과 무관하다.
- 2.5cm 이상 : 암 발현율은 10% 이상으로 가능성이 높다.
- 1.5-2.5cm : 암 발현율은 2-10%로 중간이다.
"Cecil Textbook of Medicine" 22th , 2004년판; 1212-1213쪽
- 1.0cm 이하 : 암 발현율 1-3% 불과,
- 1-2cm : 암 발현율 10%
- 2cm 이상 : 암 발현율 40%
- 기타 : 형성이상이 심하거나, 고착성(sessile) 용종에서 암으로 진행될 가능성이 높다.

■ 대장의 용종이 1.0cm 이상에서 암으로 진행될 가능성이 높지만, 일반적으로 대장내시경검사를 시행하면서 용종의 크기가 0.5cm이상이 되는 경우는 절제하거나 전기로 지져 없애고, 암의 진행여부를 알기위해 조직학적 검사를 하고 있다. 이러한 선종성 용종이 임상적으로 의미있는 크기로 성장하기에는 5년 이상이 걸리므로 대장내시경을 3년이내에 재검사는 불필요하다.

■ 미국에서 대장암은 암으로 인한 사망원인에서 폐암에 이어 두 번째로 흔한 질병이며, 인구 10만명당 발생율이 백인의 경우 58.1명, 흑인은 39.8명으로, 우리나라와 같은 아시안의 경우(27.5명)보다 훨씬 높은 비율로 나타나고 있다

따라서 미국의 가이드라인을 비교해 볼 때도 현행 폴립절제술에 대한 심사기준은 임상근거에 의한 객관화된 기준을 적용한 것이며, 조직검사 결과 선종성 용종으로 확인되는 경우에는 0.5cm-1.0cm미만의 작은 용종이라도 폴립절제술을 인정함으로써 대장암으로의 발현을 근본적으로 제거할 수 있도록 하였던 것이다.

- 미국에서 대장암은 암으로 인한 사망원인에 있어서 폐암에 이어서 2위이다.
- 대장직장암의 대부분은 원인이 무엇이던지 선종성 용종(adenomatous polyp)에서 발생한다. 오직 선종성 용종만이 뚜렷한 전암 병변이며 이중 일부에서만 암으로 진행하게 된다. 중년 및 노년층의 30%에서 대장에 선종성 용종이 발견되나 용종의 1%미만만이 악성변화를 하게 된다.

- 임상적으로 선종성 용종이 암으로 진행할 가능성은 병변의 모양, 조직학적 특성, 용종의 크기 등에 의존한다. 선종성 용종은 유경성, 즉 장 점막으로부터 줄기에 매달려 있는 모양이거나 또는 고착성(sessile), 즉 평면형의 무경성 형태이다. 암은 무경성 용종에서 더 흔하게 발생한다.

- 무경성 형태를 보이는 융모성(villous, papillary) 선종은 세관성(tubular) 용종에 비해 약성으로 진행할 가능성이 3배나 높다.

- 용종이 침윤성 암으로 진행할 가능성에 관여하는 또 다른 인자는 용종의 크기인데, 침윤성 암으로의 진행과 무관한 병변은 (<2%) 크기가 1.5cm 이하인 경우이며, 가능성이 높은 경우는(>10%) 크기가 2.5cm 이상일 경우이며, 중간은(2-10%) 1.5-2.5cm 크기를 갖는 경우이다.

- 선종성 용종이 임상적으로 의미있는 크기로 성장하기에는 5년 이상이 걸리므로 대장내시경을 3년에 한번보다 더 자주 시행할 필요는 없다.

- 비선종성 용종(nonadenomatous polyp)은 대장 전체 용종의 약 90%에 해당되며, 60세 이상 노인의 50%이상에서 볼 수 있으며, 일명 비암성 용종(non-neoplastic polyp)이다.

- 암으로 발전할 잠재력을 갖고 있는 선종성 용종(adenomatous polyp or adenoma)은 주로 대장 하부와 직장에 존재하며, 대장-직장 암의 분표와 일치한다.

- 선종성 용종은 연령이 높을수록 흔하다.
- 선종성 용종은 세관성(tubular), 융모성(villous), 또는 세관융모성(tubulovillous)으로 구분한다. 작은 세관성 용종은 일반적으로 암으로 발전할 가능성이 적으며, 커다란 고착성(sessile) 용종의 약 40%는 암으로 발전한다.

- 암으로 발전할 수 있는 두개의 결정적인 인자는 용종의 크기와 형성이상(dysplasia)의 정도이다. 1cm 이하의 용종의 암발현 비율은 1-3%에 불과하며, 1-2cm의 용종은 10%, 2cm이상의 용종은 40%가 암으로 진행하게 된다.

- 선종성 용종의 근본적인 치료는 제거 또는 파괴하는 것이며, 모든 용종은 암종의 존재여부를 확인하는 병리학적 검사가 필요하다.

- 용종은 크기가 작은 경우에는 임상증상을 나타내지 않지만 크기가 1cm 이상인 경우에는 출혈이나 장폐색과 같은 증상을 나타내기도 하고, 악성변화를 하기 때문에 대장암의 전암병소로 알려져 있다.

- 현재 우리나라는 서구에 비하여 대장 및 직장암의 발생빈도가 아직까지 낮은 편이지만 1990년 이후부터는 대장 및 직장암의 발생빈도도 높아지고 있으며 직장내시경 검사 및 치료에 대한 관심도 높아지고 있다.

- 용종은 나이가 증가함에 따라 증가하고 용종의 이환율과 대장암의 발생율과는 밀접한 관계가 있다. 50대에 30%, 60대에 40-50%, 70대에 50-65%까지 이환율이 보고 되었고, 88.8%가 1cm이하라고 하였다. 미국 National polyp study에 의하면 깨끗한 대장에서 용종이 발생하는데 5년이 소요되며, 암으로 소요되는 데는 10년이 소요되며, 일반적으로 용종의 크기가 1/2inch가 될 때까지 약 5년 이상, 이로부터 다시 암으로 변환 하는데는 5년이상 걸린다고 알려져 있다.

- 현재는 용종의 크기가 0.5cm이상이면 반드시 절제해 주도록 되어있다. 제거하지 않은 용종으로부터 암이 발생하는 누적 위험도는 진단 후 5년에 2.5-4%, 10년에 8-12%, 20년에 24%이며, 용종의 제거와 지속적인 대장내시경의 감시는 대장내시경의 발생빈도를 감소시킨다.

- 미국 암학회와 내시경학회의 권고안에 따르면 1개의 작은 1cm이하의 관상 선종만이 발견된 경우 다음 검사는 최초 용종 절제 후 3-6년 후에 시행하고 직경이 1cm가 넘거나 다발성 선종(3개 이상) 혹은 이형성이 심하거나 융모성 변화를 한 경우에는 3년 후 추적검사를 시행하고, 또한 커다란 무경성 용종, 또는 수많은 선종 등 특수한 경우에는 완전 제거 후 6개월 내에 추적 검사한다.