Q1. 본인일부부담제, 선택병의원제를 도입하게 된 배경은?

○의료급여 수급권자의 총진료비가 ‘06년에 비해 ’07년 예산이 35% 증가(국고 2.7 → 3.6조원)하는 등 이런 추세로는 의료급여 제도의 지속 가능성에 대한 논란이 제기될 수 있음
-이와 같은 상황 하에서는 차상위계층에 대한 의료급여 확대 실시는 고사하고 다른 복지사업까지 축소가 불가피한 실정

○ 따라서 금번 제도개선은 의료급여 대상자 확대, 보장성 강화 등을 위한 기반을 마련하기 위한 조치임
- 1종수급권자의 외래진료에 대한 불필요한 과다․중복 이용을 지양하여 합리적 의료이용을 유도하고,
- 최근 과다․중복이용에 따른 건강상 위해가 되는 진료를 억제하기 위한 조치임

○ 이는 건강보험 자료를 성별, 연령, 질병군을 보정하여 비교한 결과,
- 1종수급권자의 1인당 외래진료비(129만원)는 건강보험(39만원)의 3.3배이고, 일당진료비(37천원)도 건강보험(25천원)의 1.4배 수준으로 나타나고 있다는 점에서
- 과다이용이 비교적 명확한 1종 외래 분야에 한하여 추진하는 것이고, 입원과 중증질환 분야는 대상으로 하지 않았음

Q2. 누수요인은 의료급여 제도 뿐만 아니라 건강보험제도에서도 나타나는 문제가 아닌가?

○ 수급자, 공급자의 도덕적 해이는 의료급여 뿐만 아니라 건강보험에서도 일부 나타나는 공통적인 현상으로 건강보험에서는 「의료보장미래전략위원회」(민관합동)를 구성하여 관련 제도개선 대책을 추진할 계획임

Q3. 1종수급권자는 누구나 본인부담을 하는 것인가?
○ 1종수급권자 외래이용 전체에 대해 본인부담하는 것이 원칙
- 다만, 1종수급권자 중 희귀난치성 질환자, 18세 미만 아동, 임산부, 행려환자 등 일상적인 의료욕구가 있거나 본인부담을 부과하기 곤란자는 본인부담 대상에서 제외

Q4. 1종수급권자가 병의원 이용시 얼마를 본인부담하나?

○ 1차의료급여기관 방문당 1,000원
○ 2차의료급여기관(병원, 종합병원) 방문당 1,500원
○ 3차의료급여기관 방문당 2,000원
○ 약국 처방전당 500원
○ CT, MRI, PET 정률 10% 부과
○ 보건기관 무료

Q5. 복합질환자 등은 기존에 본인부담이 없었다는 점에서 의료비 부담이 많을 것인데 이에 대한 대책은?

○ 외래 진료시에 본인부담금 부과에 따른 의료비 부담경감을 위하여 건강생활유지비를 선지원하고, 본인부담금 보상금제 및 상한제를 규정하였음

○ 본인부담금 보상금제는 본인부담금이 매 30일간 2만원 초과시 그 초과금액 중 50%를 기금에서 부담하고, 매 30일간 5만원 초과시 그 초과금액의 전부를 기금에서 부담함

○ 선택병의원을 이용하거나, 보건기관 이용시에 본인부담금이 면제됨

Q6. 건강생활유지비 지원 수준은? 어떻게 지급받는가?

○ 건강생활유지비 지원금액은 별도로 고시할 예정임
- 검토하고 있는 수준은 1인당 월 6,000원인데 이는 1종수급자 전체 중 80%가 이득을 보는 수준임
- 외래진료시 본인부담금을 부과하면 1종수급자의 평균 본인부담금은 월 4,000원 수준인데
- 월 6,000원 지급시 169억원 정도의 추가 예산이 필요함

○ 수급자의 생계급여를 지급하는 통장에 건강생활유지비라는 명목으로 별도 입금하도록 하는 방안을 추진하고 있음
- 다만, 의료급여증을 종이에서 플라스틱 카드로 전환하는 경우 카드에 채워주는 방안을 적극 검토하고 있음

Q7. 현금으로 지급한다면 생계비로 다 써버리고 정작 아플 때 병원에 가지 못하는 일이 생길 수 있을 것인데?

○ 건강생활유지비를 현금으로 지급하는 경우에 생계비로 충당하고 의료비로 사용하지 못할 개연성이 적지 않다고 봄
○ 의료급여 카드 도입시까지는 현금으로 수급권자의 계좌로 지급하는 방안을 검토하고 있음

Q8. 선택병의원제란?

○ 선택병의원제도는 의료급여법 시행규칙에서 급여일수 365일을 초과한 자는 수급권을 제한하도록 하고 있는 데, 그 제한을 합리적으로 풀어주는 급여일수 연장승인제도의 일환으로써
- 상한일수인 365일을 초과한 수급권자 중에 중복투약 가능성이 높은 자를 대상으로 수급권자 본인이 의료기관을 선택하여 원칙적으로 당해 의료기관만을 이용하는 것을 조건으로 의료급여를 실시하는 제도임

○ 선택병의원 이용시에는 1종수급권자에게 소액 본인부담금을 부과하지 않음

Q9. 선택병의원제 적용대상은?

○ 여러 의료기관 이용에 따라 중복투약으로 건강상 위해 발생가능성이 높아 집중관리가 필요한 자를 당연적용 대상으로 하되, 수급자 중 자발적으로 참여하기를 원하는 자도 포함할 계획임
- 선택병의원 이용시에는 소액 본인부담은 면제됨

○ 당연적용 대상자(고시사항)는 희귀난치성질환(107개), 고시질환(11개), 정신질환 중 하나의 질환으로 연간 급여일수가 455일(365일 + 90일)을 초과하거나
- 희귀난치성질환, 만성질환, 정신질환이 아닌 질환으로 연간 진료일수가 545일(365일 + 180일)을 초과한 자를 고려하고 있으며,
- 대상자는 2005년도 기준으로 57천명 정도로 추정하고 있음

Q10. 선택병의원 적용대상자들은 선택한 병의원 외에는 다른 병의원에서 진료를 받을 수 없는가?

○ 복합상병을 가진 수급자가 많으므로 당해 상병으로 인해 6개월 이상 치료를 요하는 경우에는 시군구 의료급여심의위원회의 심의를 거쳐 의료기관을 추가로 한 곳을 더 선택하여 이용할 수 있음

○ 또한, 선택병의원 외에도 다른 의료기관에서의 진료가 필요한 경우에는 선택병의원 진료담당의사의 의뢰서를 받아 다른 병의원에서 진료를 받을 수 있으며, 이 경우 소액 본인부담금 대상이 됨

Q11. 주치의제도와의 차이점은 무엇인가? 사실상 의료급여대상자에서 건강보험대상자로 주치의 제도를 확대할 계획인가?

○ 선택병의원제의 모형은 주치의제도와 유사하지만, 의료급여 수급권자 중 여러 의료기관 이용에 따른 중복투약으로 인해 약물사고 등 위해발생가능성이 높은 수급권자가 대상임

○ 즉, 의료급여 상한일수인 365일을 초과하여 시군구 의료급여심의위원회의 연장승인을 1～2회 받은 자이기 때문에 차기 연장승인시 선택병의원 적용대상이 된다는 점에서 연장승인제도의 일환으로 선택병의원제가 도입되는 것으로 보편적으로 모든 대상자에게 적용되는 주치의제도와는 차이가 있음

Q12. 본인부담제, 선택병의원제 도입에 따라 불필요한 낭비적 요인을 줄인다는데 얼마나 될 것으로 보는가?

○ 건강생활유지비 선지원을 통한 본인부담제 및 선택병의원제 도입에 따른 구체적인 재정절감분 산정은 곤란
※ 본인부담이 없어서 여러 의료기관을 이용한다는 응답이 15.97%(의료급여 장기이용환자의 의료이용실태 및 개선방안, 연세대, 2006.10월 중간보고 자료)

○ 금번 대책은 의료급여제도의 지속가능성과 관련이 되어 있고, 의료급여제도의 도덕적 해이 현상 등 제도적 건전성이 의심받고 있는 상황에서 꼭 재정절감 뿐만 아니라 제도의 건전성을 확보해야만 향후 의료급여 보장성 확대 및 강화 기반이 구축된다는 점에서 추진하는 것임

Q13. 동 대책추진으로 생활형편이 어려운 수급자의 필요한 진료까지 억제될 수 있다고 보는데 이에 대한 대책은?

○ 금번 대책은 문제가 되는 1종수급권자의 외래진료에 한해 초점이 맞추어진 것으로 건강생활유지비 선지원 방식으로 최소한의 본인부담을 실시하여 비용의식을 지니도록 하는 데 그 목적이 있는 것이며,

○ 선택병의원제 역시 의료급여 상한일수인 365일 초과자 중 중복투약으로 위해 발생가능성이 높은 자의 약물사고 등을 사전에 예방하여 건강한 생활을 유지할 수 있도록 지속적으로 관리하기 위한 것으로 수급자의 의료이용을 제한하기 위한 것은 아님

Q14. 재정절감대책만 나열된 것 같은데 구체적인 보장성 확대 계획은 없는가?

○ ‘06년에 차상위 의료급여를 12세 → 18세 미만으로 확대하고, 6세미만․자연분만자의 경우 본인부담면제, 희귀난치성 질환을 98→107개로 확대하는 등 의료급여의 보장성을 강화하였으며,

○ ‘07년에도 부양의무자 기준완화, 외국인배우자에 대한 기초생활보장제도 적용에 따른 수급자 확대(43천명), 가정에서 산소치료를 받는 경우에 의료급여를 적용하여 요양비를 지급하고,
- 정신질환, 혈액투석 등 정액수가제도도 합리화해 나갈 계획임
- 또한, ‘07년 상반기에 의료급여 보장성 개선방안에 대한 연구를 실시하여 의료급여제도 혁신위원회(위원장 : 문옥륜 서울대교수)에서 논의를 거쳐 개선방안을 마련하여 ‘08년부터 관련예산을 반영해 나갈 계획임

○ ‘08년 이후에는 차상위계층 중 임산부, 장애인을 대상으로 의료보장을 단계적으로 확대해 나갈 계획

Q15. 선택병의원 대상자 관리, 본인부담제가 원활하게 작동하기 위해서는 관련 시스템이 뒷받침되어야 할 것 같은데 구체적인 방안이 있나?

○ 소액 본인부담제, 선택병의원제 등 새롭게 도입되는 제도의 성공적인 정착을 위해서 본인부담대상여부, 선택병의원 대상여부, 건강생활유지비 충전·잔액확인 등을 실시간으로 관리할 수 있는 시스템을 구축할 예정임

Q16. 의료급여증에는 어떤 내용을 담고 있으며, 카드제로 바꾼다면 수급자의 차별문제가 제기될 것으로 보이는데 오히려 기존보다 정책이 후퇴하는 것이 아닌가?

○ 의료급여증을 세대별 종이 형식에서 개인별 플라스틱 카드로 전환하면서 카드에는 성명, 주민등록번호 등 현행 의료급여증에 있는 내용에 담을 것임

○ 개인별 카드제로 바꿀려고 하는 것은 수급권자를 건강보험가입자와 차별하기 위한 것이 아니라, 1종수급권자에 대한 소액 본인부담제, 선택병의원제 도입에 따라 본인부담 면제 등 자격확인, 선택병의원 대상 여부, 건강생활유지비 충전 및 잔액 확인 등을 지원하기 위한 것임

Q17. 파스에 대한 비급여 추진은 파스사용이 필요한 자에게 부담이 되는 것이 아닌가?

○ 진통, 소염 등을 위한 치료보조제인 파스류는 의료급여비 전체 약국약제비(6,594억)의 4.03%(266억원)를 차지하고 있고, ‘05년 연평균 수급자수(165만명)의 23%(38만명)가 파스류를 처방․조제받았음

○ 이중 500매를 초과하여 사용한 자가 27,133명에 이르고, 이들이 총사용량의 37%를 소비하였음
※ 최다 사용자는 연간 급여일수가 4,783일인 자로서 무려 13,699매를 소비하여 1일 평균 37.5매를 사용함

○ 따라서 파스류의 경우와 같이 단순 치료보조제임에도 불구하고, 약물의 오남용, 중복 처방가능성 등이 높은 의약품에 대해서는 비급여 대상으로 분류하여 운영할 필요가 있기 때문임
- 다만, 보건복지부장관이 비급여대상을 고시할 때 파스가 꼭 필요한 자의 범위를 규정하는 방안을 검토

Q18. 의료공급자의 적정의료제공 대책은 없는가?

○ 공급자의 과잉진료 등을 예방하기 위해서 건강보험심사평가원의 진료비 심사 및 부정청구 의심이 되는 의료기관에 대한 집중실사(‘07년 150개)도 지속적으로 강화해 나갈 계획이며,

○ 정신과, 혈액투석 등 정액수가로 운영하고 있는 지불보수체계를 현실에 맞도록 개선해 나갈 것이며,

○ 의료기관의 중복처방, 병용금기 등 약물 오남용 사례를 방지하기 위하여 수급자별 투약내역을 누적 관리하는 약물사용 적정관리시스템을 구축해 나갈 예정임