향후 총약제비·처방증가 분담조건 협상 방식으로 전환 제언


현재 단일 적용되고 있는 약국 수가를 경영 수준에 맞춰 현실화시키기 위해 약국을 6개 유형으로 분류하고 처방 집중률과 총행위료에 따라 차등화시켜야 한다는 연구 결과가 도출됐다.

이 연구에는 향후 보건당국의 지불제도 개편이 추진될 경우 총 약제비와 처방건수 증가에 대한 분담조건을 협상에 포함시키는 방향으로 가야한다는 방향성도 설정돼 있다.

건강보험공단과 약사회는 지난해 수가협상의 부대조건이었던 '약국 환산지수 표준모형 개발 및 진료비 예측 가능한 제도 연구'를 고대약대 최상은 교수팀에 의뢰하고 최근 최종 보고서를 내놨다.

최 교수팀은 약사 1인당 조제건수와 처방전당 조제일수 등 특성에 맞춰 총 6개 유형으로 분류, 제시했다.

약국 특성별 문전형 3개, 일반형 2개, 기타 1개로 분류

특성에 따라 분류된 유형은 ▲종합병원 문전약국 ▲병원 문전약국 ▲단일의원 문전약국 ▲다수의원 문전약국 ▲매약중심 약국 ▲기타 약국으로 문전약국은 병원 규모와 수 등 처방전 유입량과 특징에 맞춰 나눴다.

종합병원 문전약국은 평균 근무약사, 총 종업원수가 많고 약사 1인당 조제건수는 낮지만 약제비 총 지급액이 현저하게 높은 특징이 있다. 따라서 처방전당 조제일수가 길어 약사 1인당 행위료 소득이 높다.

병원 문전약국의 경우 종합병원 문전과 의원 문전의 특성 중간 수준이며 단일의원 문전약국은 대다수 약국에 속한다고 할 수 있다.

다수의원 문전약국은 처방이 다수 의원에 분산, 재고관리 등 의약품 관리비용이 단일 의원 문전약국에 비해 높은 편이다.

매약중심 약국은 약사 1인당 행위료 소득이 낮고 매약 위주인 약국으로 평균 근무약사와 총 종업원 수가 낮으며 기타 약국은 이 같은 유형화된 특성을 갖추지 않아 처방전 집중률이 높지 않다.

최 교수 팀은 이렇게 나눈 유형을 바탕으로 처방전 집중률과 총 행위료에 따라 차등화 하는 방안을 내놨지만 변수에 대한 시뮬레이션과 평가의 한계로 모형을 제시하진 않았다.

최 교수는 "이 유형을 바탕으로 수가를 차등화 하는 방안은 다양하게 고안될 수 있다"며 "시간과 자료의 제약으로 충분한 모형을 개발하는 데 한계는 있었지만 차등화 가능성을 볼 수 있었다"고 밝혔다.

약국 서비스, 수가와 연계…GPP 제정·DUR 활용해야

연구 결과에는 약사사회 당면한 사안들을 거론할 때 끊임없이 제기되고 있는 약국 서비스 문제도 수가와 연계시켜 인센티브로서 추가 지급해 질 관리를 함께 도모하는 방안이 함께 제시돼 있다.

우리나라 상황에서는 경증 및 만성질환 관리, 복약지도를 통한 약물 순응도 개선 등 약국에서 제공 가능한 서비스를 활성화시켜 지역사회 기반의 의료자원 활용을 효율화시킬 수 있다는 의미에서 약국 서비스 관리가 중요하다는 의미다.

최 교수는 "이를 위해 고급 약국 서비스에 대해 항목과 질적 수준에 대한 목표를 설정하고 이를 달성하는 약국에 인센티브 의미의 추가 수가를 지급하는 방안이 있다"며 "질과 성과에 따라 수가를 차등화하는 방안"이라고 설명했다.

서비스 범위에는 DUR이 포함돼 있다. 약국은 처방전 DUR의 2차 점검 수준에서 DUR이 시행되고 있는데 현재도 모색되고 있는 우수약국인증제(GPP)를 기준으로 '바람직한 약국 서비스 지침'을 개발하고 신청 약국에 대해 우선 적용하는 방식으로 고려할 수 있다.

이때 약국 서비스 지침에는 복약지도 및 만성관리 등 지역사회 기반 약국 프로그램을 강화하는 한편 현행 DUR 수행을 기본사항으로 포함시키는 방안이다.

또한 궁극적으로 약국경영 정보 공개도 포함시켜 경영 투명화를 유도하는 한편 이를 적정 보상의 근거로 삼도록 한다.

"향후 환산지수 결정체계 개선 시 약국 총액관리제 모색해야"

최 교수팀은 한정된 건강보험 재정을 감안해 치열하게 논의되기도 했던 진료비 지불제도 개편을 대비한 약국 총액관리제 모색안도 제시했다.

예측가능한 진료비 규모를 산출해 최종적으로 목표진료비를 설정하는 방식에서 약국만의 특성을 고려해 설정하는 방식으로, 약사를 진료비 지급 직접대상으로 삼지 않고 있는 해외 사례에선 좀처럼 찾기 힘든 부분이다.

약국 총액관리제는 약국 조제료 증가에 대한 부분은 의사 처방에 큰 영향을 받는다는 점을 기본으로 전제하고 있다. 때문에 일차적으로 처방건수가 예상수준을 넘을 경우 일차적 책임은 의사에게 돌아간다.

여기에 처방건수 증가로 인해 총 조제건수가 증가하고 이로 인해 조제건당 비용수준이 낮아질 수 있다는 점을 고려해 약국 수가에 일부 반영할 수 있는 장치를 조건으로 넣는다.

최 교수는 "현재 협상을 통해 이뤄지는 환산지수 계약에서 향후 총 약제비와 이에 부속하는 처방건수 증가에 대한 분담조건을 협상하는 방식으로 전환하는 것"이라고 부연했다.

의사의 경우 진료비에 대한 총액과 총 약품비에 대한 합의가 포함되며 약국의 경우 총 행위료에 대한 합의가 이뤄지되, 처방건수 증가로 인한 행위료 초과분은 일정부분만 환산지수에 반영하는 방식이다.

이렇게 되면 약국은 합의된 총 진료비 안에서 약국 청구액 중 약품비는 100%, 행위료는 90%를 지급받게 되며 이때 행위료는 직전 결정된 환산지수에 의해 산정된다. 제도 시행 초기 제도 안착을 위해 대여금 제도를 운영할 수도 있다.

최 교수는 "기술적으로 총액에 대한 예측 모형과 이에 근거한 행위료 총액이 합의될 수 있다면 실행 불가능하진 않다"며 "협상 대표인 약사회가 회원들의 의사결정을 이끌어 낼 수 있는 지에 따라 실행 여부가 결정될 것"이라고 부연했다.