지난해 건강보험심사평가원 #현지조사 과정에서 다양한 사례의 약국 약제비 허위·부당청구 건이 적발됐다.

의사 남편과 약사 부인이 허위 환자를 꾸며 거짓 청구한 사례부터 의약품 택배배송, 의약분업 절차 위반 후 부당청구까지 유형도 가지가지다.

심평원은 최근 '2017 요양급여 청구 부당사례 모음집'을 발간하고 행위별 부당사례, 질병군 부당사례, 요양병원 부당사례, 업무정지처분 위반청구 사례 등을 공개했다.


17일 데일리팜은 행위별 부당사례 가운데 약국 약제비 부분만 모아봤다.

A약국은 인접 건물에 위치한 남편 의원으로부터 실제 내원해 진료받은 사실이 없는 수진자에 대해 처방전을 요청, 거짓으로 발급받은 후 약제비를 요양급여비용으로 청구하고 있었다. B약국 역시 같은 건물 2층에 위치한 의원으로부터 거짓 처방전을 받아왔는데 이들 약국 모두 '실제 조제·투약하지 않은 약제비 거짓청구'로 적발됐다.

의약분업 예외지역에서 약제비를 증일청구한 사례도 나왔다. 의약분업 예외지역의 C약국은 처방전 없이 내방하는 수진자들에게 1회 5일분 이상 의약품을 조제해주고, 1회 3~5일분씩 조제·투약한 것처럼 약제비, 의약품관리료, 약국관리료, 조제기본료, 복약지도료, 직접조제-내복약을 분할 청구해놓고 수진자에 대해선 3일분을 조제·투약하고 실제 9일분으로 증일 청구했다.

D약국은 실제 비정기적(주3일 주20시간 미만)으로 근무하는 봉직약사를 '기타'가 아닌 '비상근 근무자'로 신고해 차등수가 산정기준 위반으로, E약국은 대표약사가 매주 월요일부터 금요일 오전 9시~오후 2시, 토요일 격주 오전 9시~오후 1시, 일요일 및 공휴일 오전 9시~오후 1시까지 근무하는 등 상근하지 않으면서 심평원 요양기관현황 변경통보서 제출 시 '상근'으로 신고해 기준을 위반했다.

매해 빠지지 않고 적발되는 조제료 등 야간가산 부당청구, 의약품 대체조제 등은 여전히 발생하고 있었다.


F약국은 주간에 원외처방전을 들고 내방해 조제·투약을 마친 수진자를 오후 6시 이후에 내방한 것처럼 거짓으로 입력하고 30%를 가산 받았고, G약국은 주간에 처방전이 집중돼 야간에 일괄 전산입력하면서 30% 가산이 이뤄진 걸 확인하지 못했다.

이비인후과의원 직원이 가지고 온 원외처방전에 따라 약을 조제한 후 전달하고, 실제 만나지 못한 수진자에 대한 복약지도료를 청구한 약국도 적발됐다.

H약국은 수진자 처방전 내역과 달리 다른 저가 의약품으로 대체조제·투약하고 의사에게 사후통보를 했으나, 실제 청구한 요양급여비용은 조제의약품이 아닌 처방의약품으로 약사법을 위반하기도 했다.

처방전을 팩스로 받아 택배 등으로 배달 후 요양급여비용을 청구한 약국 사례도 두 건이나 됐다. I약국은 수진자 요청에 따라 병원에서 교부받은 원외처방전을 팩스로 받아 처방전 내용대로 약을 조제한 후 택배로 배달했고, J약국은 근골격계 등의 상병으로 방문한 수진자에게 초진 시 약국을 내방해 약을 조제하고 다음 조제시부터 유선 상담 후 택배 등의 방법으로 약을 배달하고 대금은 계좌로 지급받았던 사실이 드러났다.

심평원에 약사 4명이 근무한다고 신고한 K약국에서는 3명만 근무하고 나머지 1명은 면허대여 대가로 100만원을 받고 이름을 빌려준 경우였다.

의약분업 절차 위반 사례도 있었다. L약국은 원외처방전 없이 직접 내방한 수진자에게 동일 건물 내 M의원에서 이미 발부한 처방전 조제내역을 참고해 의약품을 조제·투약했다. 이후 해당 수진자 인적사항과 조제내역을 M의원 의사에세 사후 통보해 처방전을 발급토록 하면서 L약국은 약제비를, M의원은 진찰료를 거짓으로 청구했다.

심평원은 지난해부터 매달 정기 현지조사 계획을 발표하고 있으며, 의약품 대체청구, 처방·조제료 야간가산 불일치 등이 주요 타깃이 돼 왔다. 이번에 공개된 부당사례 모음집에서도 이 같은 사례가 함께 포함됐다.