[제356회 국회 업무보고]

건강보험심사평가원이 지난해 요양급여비용(진료비) 심사로 1조2941억원의 재정을 절감한 것으로 나타났다.


진료비 심사는 요양기관이 청구한 진료비가 정확히 청구되고 비용효과적인 방법과 산정기준에 따라 이뤄졌는지 심사를 통해 지급할 비용을 결정하는 것으로 심평원의 고유 기능이다.

심평원은 국회 '주요업무 추진계획' 자료를 통해 그동안의 성과를 보고했다.

30일 추진현황 자료에 따르면 심평원은 진료비 심사로 2017년 1조2941원의 부적절한 진료비 지출을 방지했다.

진료비 심사는 사전 예방 사업인 지표연동자율개선제, 사전점검과 진료비 청구 명세서 접수 이후 진행되는 전산점검과 전산심사, 심사내역 재점검·현지조사인 사후관리로 나뉜다.

지난해 지표연동자율개선제를 통해 절감한 재정은 3254억원으로, 청구오류 사전점검을 통해서는 2762억원, 전산심사 과정에서는 2076억원, 전문심사는 4370억원의 재정 낭비를 막아냈다.

심사단계에서 수진자별·진료기간별 또는 요양기관 간 연계되지 않아 확인이 곤란한 진료 건을 대상으로 재점검하는 심사내역 재점검을 통해서는 94억원을, 현지조사로는 385억원의 지출을 줄였다.

이와 함께 심평원은 요양급여 결정 및 가격관리를 통해 건강보험 보장성 확대에 기여했다는 자체 평가를 내놨다.

지난해 특허만료 및 유통질서문란 약제 상한금액 인하로 약품비 1019억원을 절감했고, 올해 1월에는 실거래가 조사 약제 상한금액 인하로 약품비 808억원을 절감할 것으로 기대했다.

올해부터는 평가영역 확대를 통한 의료 질 향상을 꾀하는데, 2001년 3개 항목이었던 평가영역을 의과 중심에서 치과·한방 등 전체영역, 성인질환 중심에서 생애주기별, 임상효과에서 환자(안전·경험) 중심 등으로 지속적으로 확대하면서 올해 34개 항목까지 늘리기로 했다.

또 보장성 강화 정책 지원으로 총 4조5328억원의 비급여 부담을 경감했으며, 지난해 DUR로 부적절 의약품 사용 2596만건을 예방하고 약품비 436억원을 절감했다고 보고했다. 의약품 유통정보 관리로 위해의약품 1만491건, 433만정의 유통을 차단했다는 성과도 내놨다.

이 밖에 심평원은 비급여 진료비 공개 항목을 2016년 52항목 2041개소에서 2017년 107항목 3666개소로 확대하고 진료비 확인서비스를 통해 부당진료비 17억원을 환불했다고 밝혔다.