[데일리팜=이혜경 기자] 올해는 건강보험공단에서 약사 출신 첫 약가협상부장이 나오면서 화제가 됐다.

서울약대를 졸업하고 지난 2009년 건보공단에 입사했던 최남선(42) 부장이 그 주인공인데, 7월 1일부터 급여전략실 약가협상부를 이끌면서 올해 11월까지 151품목의 약가협상을 완료했다.



약무직 2급 승진자 첫 배출은 건보공단 안팎으로 이슈였던 만큼, 만 10년 동안 건보공단에서 약가협상만 진행한 '배테랑' 최 부장을 만나는 일은 쉽지 않았다.

지난 6월 말 승진 소식 이후 약가협상부장으로 발령 받은 최 부장은 "적응이 된 이후 인터뷰 요청에 응하겠다"고 했고, 5개월 만에 최 부장을 만날 수 있었다.

▶지난 7월 건강보험공단 약무직 첫 부장 승진자로 화제가 됐다. 약무직 부장 승진 소감과 첫 약무직 부장 탄생의 의미가 있다면.

"내·외부적으로 많은 관심과 축하가 있었다. 약무직 출신 첫 부장 승진은 건보공단의 약가 업무가 점점 중요해지고 있다는걸 의미하는 것 같다. 약사 출신으로서 조금 더 전문성을 키우고, 책임감을 갖고 역할을 다하라는 뜻으로 받아들이는 한편 부담감도 있었다."

▶약대생이나, 약사들 중에서 공직약사를 희망하는 사람들도 꽤 있다. 만 10년차 공직약사로서 장·단점을 이야기 해준다면.

"공공기관 약사의 장점은 기관 내에서 약사로서 전문성을 인정 받을 수 있다는 것이다. 어느 정도 업무처리에 있어 재량권을 가질 수 있다. 반대로 책임을 져야 하고, 이슈가 많이 되는 업무를 처리하다 보면 스스로 주의를 기울이고 모든 행동을 조심해야 한다는 점이 단점이 될 수도 있다. 약대를 졸업하고 약사로서 약국이나 병원에서 환자 치료에 도움을 주는 일도 중요하지만, 우리는 환자가 더 좋은 치료를 받을 수 있는 환경을 조성해주는 역할을 한다. 공직약사의 역할에 따라 국민 건강에 영향을 줄 수 있는 만큼 '더 좋은 의료서비스를, 더 저렴한 가격에 받을 수 있도록' 하는게 건보공단 약무직의 역할이라 생각한다.

특히 약가협상 업무는 건보공단이 아닌 다른 곳, 즉 약국이나 병원, 제약회사에서 경험할 수 없는 고유의 업무이다. 비급여로 사용하던 약에 대해 급여 등재가 이뤄지면, 환자는 저렴한 가격에 약제를 투약할 수 있게 된다. 업무의 특성성만 놓고 봐도 개인적으로나, 국가적으로나 상당히 중요한 업무를 하고 있다. 지난 10년 동안 다양한 협상의 기술을 배웠다. 이를 토대로 어려운 과정 속에 타협점을 찾아 최종 협상타결이 이뤄졌을 때, '환자들이 드디어 약을 쓸 수 있게 됐다'는 생각에 뜻깊은 날이 많다."

▶올해 약가협상 품목 수 및 협상, 결렬 비율은.

"올해 11월까지 신약 약가협상과 사용량-약가연동협상을 통틀어 159품목의 협상이 이뤄졌다. 이 중 150품목이 합의했고, 9품목이 결렬됐다. 사실 협상이나 결렬 비율은 큰 의미가 없다고 본다. 즉, 100%의 합의를 목표로 약가협상을 하겠다는 등은 의미가 없다는 얘기다. 약 마다 개별 특성이 나르고, 매년 들어오는 약의 특성이 다른 만큼 최종 결과로서의 수치가 더 의미가 있다. 합의율이 높다는건 건보공단과 제약회사의 논의가 잘 됐다는 정도로 받아들이면 될 것 같다."

▶그렇다면 올해 가장 큰 성과는 무엇이라 생각하는지.

"올해 가장 큰 성과는 모든 협상 대상 약제에 공급의무와 환자보호, 비밀유지 등을 포함한 계약서를 체결하고, 이행관리 시스템을 마련했다는데 있다. 이전까지는 제약회사에 공급의무나 환자보호를 위한 법적 조항이 없어 공급이 제때 이뤄지지 않아도 건보공단이 취할 수 있는 조치가 전혀 없었다. 협상 조항에 이러한 기반을 마련했다는건 정부가 최초로 공급의무를 반영하고, 미공급으로 인해 환자가 경제적 피해를 입지 않도록 했다는 측면에서 굉장한 의미를 지닌다. 건보공단은 법률 자문을 거쳐 약가협상지침 개정을 통해 공급의무와 환자보호 방안을 명확하게 마련했다.

초반에는 제약회사의 반발도 있었다. 새로운 규제라 생각하고 '왜 해야 하느냐'고 반발했었다. 지난해 '리피오돌' 사태 이후 공급의무에 대한 외부 법률 전문가 자문회의를 여러차례 진행했다. 제약회사와 신약 협상 과정에서도 필요성을 인식시키고 설득시키는데 노력을 기울였다. 보험급여의 근본적인 이유가 환자 투약인데, 심평원 150일 평가와 건보공단 60일 약가협상을 거쳐 급여등재를 해놓고도 환자가 쓰지 못하면 아무 소용이 없는 일이다. 보험급여의 취지를 생각하면 공급의무와 환자보호 방안은 당연히 들어가야 할 조항이었다. 조문이 명시화 되고, 페널티가 주어진다고 생각하면서 일부 제약회사에서 부담감을 느꼈지만 취지를 충분히 이해하고 있어 공감대를 형성할 수 있었다. 현재 신약의 경우 1차 실무 약가협상 때부터 공급의무 등이 담긴 내용을 전달하고 60일 기간동안 충분한 대화의 시간을 갖고 있다."



▶공급의무, 환자보호 방안 등의 이행관리는 어떻게 되고 있나.

"10월까지 59개 제약사의 172품목에 대한 약제에 이 같은 조항이 담긴 계약서를 체결하고 관리하고 있다. 그동안 공급과 관련된 문제가 단 한건도 발생하지 않았다. 우선 계약서를 체결한 제약회사의 경우 공급에 차질이 생길 것 같은 품목이 발생하면 건보공단에 알리도록 하고 있다. 환자가 대체할 수 있는 의약품이 있는지, 향후 공급은 어떻게 진행할 것인지 등에 대해 사전에 협의를 하도록 하고 있다. 가장 큰 목표는 환자에게 피해가 없어야 한다는 것이다. 제약회사를 페널티로 옭아맬 생각은 없다. 사전 협의를 통해 환자가 피해를 입지 않는 방안을 함께 마련하자는게 궁극적 목표다. 그동안 공급중단 의약품의 경우 제약회사가 식품의약품안전처에 보고하면 됐다. 지금은 건보공단에도 미리 알려주게 되어 있어, 환자들이 어떤 급여약을 대체해서 사용할 수 있을지 미리 준비할 시간이 마련됐다."

▶정부의 건강보험 종합계획 고시 확정이 목전에 있다. 약제 부문만 놓고 볼 때 고가약 접근성은 끌어올리되, 사후관리 강화가 핵심으로 보여진다. 그만큼 앞으로 공단의 약가 관련 역할이 더욱 커질 것으로 전망되면서, 약가 관련 부서 독립에 대한 목소리가 나올 수 있는데 이에 대한 생각은.

"지난해 건강보험 진료비 77조9000억 중 약품비가 17조8000억원으로 24.62%를 차지하고 있다. 중증질환과 희귀 및 난치질환 치료 패러다임 또한 의약품으로 초점이 전환되면서 약품비 비중이 커지고 있다. 정부의 보장성 강화 정책 이행을 위해 신약 약가협상의 역할이 커지고 있는 부분은 공감하고 있다. 건보공단이 등재부터 사후관리까지 체계적으로 일원화된 관리를 하려면 중장기적으로 약가부서의 확대가 필요하다고 본다. 현재 약가 관련 부서의 정원은 46명으로 약무직 35명이 근무 중이다. 약가협상부장으로서 별도의 약가 독립부서가 필요하다는 생각도 가지고 있다."

▶정부는 약품비 적정 관리책의 일환으로 엄격한 가격관리를 천명했다. 이에 대한 당위성과 공단의 역할 등 방향성은.

"약제비 적정관리의 목표는 지출구조의 적정성과 효율적인 재정운영이다. 환자의 치료 접근성이나 건강보험 지속 가능성을 위해서 신약이나 제네릭의 가격 등이 중요하다. 따라서 지속적으로 등재 후 약제 재평가나 사후관리 이야기가 계속 나오고 있다고 생각한다. 건보공단도 약품비 추이나 제네릭 신약의 비중 분석을 계속 하고 있다. 어떤 부분을 어떤 지출구로조 바꿔야 하는지 보건복지부와 지속적으로 협의 중이다. 제네릭 및 신약의 가격이 높다는 의미를 두고 모두의 생각이 같을 순 없다고 생각한다. 하지만, 동일한 약이라도 최대한 저렴하게 비용효과적으로 쓰는게 건강보험 재정을 효율적으로 운영하는 방안이라고 생각하는 만큼 평가가 필요하다. 정부에서는 마냥 가격을 깎아서 관리를 하겠다고 이야기 하지 않는다. 재정이 투입될 부분은 투입하고, 절감이 필요한 부분은 통제를 통해 조정이 필요하다는 입장이다. 이 과정에서 신약에 대한 가격이나 효율적으로 적정한 가격 찾으려고 노력 중이다."

▶약가협상 과정에서 투명성 제고를 위해 어떤 노력을 하고 있는지.

"투명성 중요하다. 하지만, 건보공단과 제약회사의 계약 부분을 전부 드러내는게 투명하다고 보진 않는다. 약가협상 과정에서 투명성은 이해관계에 대해 얼마나 관리를 투명하게 하는지에 대한 부분 같다. 건보공단은 약가협상 대상 배정 단계부터 이해관계가 있는 직원들을 배제하기 위해서 정기적으로 친인척 등의 리스트를 정비하고 있다. 협상 과정 중에서도 비밀유지 철저히 하고 있는데, 협상단 이외 다른 건보공단 직원들은 협상 진행 상황을 알 수 없도록 철저히 관리하고 있다. 내부적으로는 윤리강령, 행동지침을 강력하게 정해서 업무를 진행하고 있다. 협상 업무 매뉴얼이나 업무처리 지침은 ISO 인증에 맞춰 관리 중이다."



▶약가의약품 등의 접근성 향상을 위해서 위험분담제도의 개선이 필요하다는 목소리가 많다. 선등재 후평가라는 지적에 대해 대상품목 확대, 절차 간소화 등 개선의 여지가 있는지.

"후발약제의 RSA 적용 등 대상약제 확대 목소리가 높다. 최근 정부는 항암제, 희귀질환 치료제 이외 난치질환까지 RSA 대상을 확대하면서 목소리를 반영하고 있다. 하지만 제약업계는 실효성을 주장하면서 더 많은 확대를 요구하고 있고, 시민사회단체는 약가의 투명성 우려 때문에 반대 목소리를 내고 있다. 정부 입장에선 양쪽 모두의 의견을 고려할 수 밖에 없다. 의약품 보장성 확대를 위한 목소리도 반영해야 하지만, RSA는 예외적인 제도인 만큼 모든 약제에 적용할 순 없다고 본다. 충분한 합의를 거쳐 제도개선이 이뤄져야 한다고 생각된다."

▶협상면제 트랙의 건정심 대면심사 전환으로 건보공단이 예전보다 먼저 부속합의나 예상청구량협상을 진행해야 한다. 협상면제 취지가 일정부분 상실했다는 비판도 제기되고 있는데.

"올해 건정심에서 공급의무나 환자보호 방안의 중요성 때문에 협상면제 트랙 약제라도 건보공단에서 먼저 계약을 체결하도록 절차를 정비했다. 빠른 등재로 환자가 급여적용을 받아야 하는 것도 중요하지만, 제대로 쓰일 수 있을지 담보하는 장치도 중요하다는게 건정심 위원들의 생각이었다. 앞으로 모든 약제가 공급의무 이행 등의 조항과 예청협상을 진행한 이후 등재된다. 예청 협상을 앞당겨서 하는거라 건수 자체가 바뀐건 아니지만 제약사에선 지연 등재를 우려하고 있다. 이를 위해 건보공단도 기존 예청협상일 60일보다 앞당겨서 진행될 수 있도록 노력하고 있다.

협상면제 약제라고 해도 신약이 별도의 공급 조항 없이 등재되는 부분은 다른 신약과 비교해도 형평성이 맞지 않는다고 생각한다. 제약회사 입장에서는 지연 등재를 지적할 수 있지만, 환자를 보호해야 한다는 측면에서 생각하면 우선적으로 건보공단과 협상이 진행돼야 한다고 본다."