내년부터 의료기관의 중증 수술과 입원에 대한 건강보험 수가가 오른다. 외과, 흉부외과 등 필수의료 위기에 대응해 중증 수술 등에 대한 보상을 강화하는 방향으로 개편된 셈이다.

중환자실과 격리실 등 수가 개선으로 중증 진료에 필요한 병상이 늘어나고 인력배치 관련 입원료 보상 확대로 의료인력이 더 많이 배치돼 환자 안전과 입원 서비스 질이 향상될 전망이다.

난임 인구 증가에 대응해 다태아 임산부의 안전한 출산을 지원하기 위해 내년 1월부터 건강보험 임신·출산진료비 바우처를 태아 수에 따라 태아 당 100만원으로 확대한다.

아울러 내년 1월부터 퇴원지원 대상자 기준이 120일 경과에서 60일 경과로 완화되며 퇴원지원·지역자원 연계에 대한 보상도 강화된다.

21일 보건복지부는 제17차 건강보험정책심의위원회를 열고 이 같은 내용을 의결했다.

제3차 상대가치 개편 세부추진방안

이번 회의에서는 건정심 산하 상대가치운영기획단(’21.~’23년, 10회) 논의와 다양한 이해관계자의 의견수렴(’21.~’23년, 93회)을 거쳐 마련한 ‘제3차 상대가치 개편 방안’을 의결했다.

제3차 상대가치 개편으로 의료 환경과 진료행태 변화 등으로 도입 취지가 약화된 의료기관의 가산제도를 정비하고 상대적으로 저평가된 분야의 수가 불균형을 조정한다.

2001년에 건강보험에 도입된 상대가치점수는 진료비를 합리적으로 지급하기 위하여 의료인력 투입, 시설·장비 운영, 재료 소모, 위험도 등을 종합적으로 고려하여 비교 가능한 점수로 나타낸 것으로 우리나라 수가체계의 기본 바탕을 이루고 있다.

두 차례(2008년, 2017년) 대규모 개편으로 불균형을 일부 해소했지만 여전히 존재하는 상대가치점수의 불균형으로 인해 인적자원 비중이 높은 수술과 입원 분야 등의 필수의료 서비스 공급 불균형을 초래하고 의료인력 확충에 어려움이 발생하고 있다.

복지부는 현재 요양기관 종별가산제도와 내과계질환자·8세 미만 소아환자·정신질환자 입원료 가산제도를 대폭 정비하여 의료기관 기능과 운영목적에 맞도록 보상체계를 개편할 예정이다.

행위 유형별로 종별가산제도를 다르게 적용하여 수술·처치 분야의 보상 수준을 높이고, 검체·영상검사 분야 보상을 하향한다. 확보된 재정으로 복강경·흉강경 등 내시경 수술 수가를 인상한다.

내과계질환자·정신질환자 가산제도를 폐지하여 내과 관련 진료과목 내 저평가된 의료 수가 인상에 활용하고, 정신질환자의 급성기 증상 악화 예방을 위한 폐쇄병동 병상 수가에 집중적으로 투자한다.

또한, 의료계 및 관련 학회, 전문가들의 다양한 의견을 수렴하여 입원환자의 안전과 입원 서비스 질 향상을 위해 입원료 관련 보상을 강화하는 개편안을 마련했다.

입원환자를 담당하는 인력배치를 늘릴수록 보상을 강화하여, 중환자실 입원료는 전담전문의 및 간호인력이 담당하는 환자 수가 적을수록 수가를 높게 차등 보상하고, 집중치료실과 일반병동 입원료도 간호인력의 배치 비율을 높일수록 수가를 차등할 예정이다.

추가로, 감염병 환자의 격리 치료에 사용되는 격리실, 조혈모세포 이식치료 등에 이용되는 무균치료실 등 특수 목적으로 환자가 입원하는 병상은 입원 진료에 필수적이므로 입원료를 인상하여, 특수병상 유지와 확충을 유도할 계획이다.

이번 개편에 따른 상대가치점수는 2023년 4분기 중 건강보험 행위 목록 등의 개정을 거쳐 2024년 1월부터 적용된다.

임신·출산진료비 바우처 관련 다태아 지원 확대

난임 인구가 늘어나고, 난임시술로 인해 다태아(쌍둥이 이상) 출산이 늘어나는 추세에 따라 건강보험 임신·출산진료비 바우처(국민행복카드) 지원을 확대한다. 기존에는 태아 수에 상관없이 다태아 일괄 140만 원을 지원했으나, 2024년 1월부터는 태아 수에 맞추어 태아 당 100만원을 지원한다.

이는 다태아 임산부의 경우 단태아 임신보다 합병증 발생 확률이 높고(약 2.5배), 태아 수가 증가할수록 진료비 부담이 증가(약 1.6배)하는 것 등을 고려한 것이다. 개편사항은 2024년 1월부터 적용한다.

요양병원 퇴원환자 지원 활성화 방안

인구고령화 등 환경 변화에 대응하여 건강보험의 지속가능성을 제고하기 위해 지난 2월 발표된 건강보험 지속가능성 제고방안 후속조치로써 요양병원 퇴원환자 지원 활성화 방안을 추진한다.

우선, 퇴원지원 대상자 기준을 입원 후 120일에서 60일 경과로 완화하여 퇴원을 준비 중인 환자에 대해 조기 지원을 추진한다. 이는 입원 후 120일이 지난 시점에 본격적인 퇴원지원 과정이 시작되어 실제 퇴원하는 환자들에 대한 적절한 퇴원지원이 어려운 점을 해소하기 위한 조치이다.

또한, 지역자원 연계가 활성화될 수 있도록 수가를 개편하여 보상을 강화하고 요양병원이 지역자원에 대한 정보를 원활하게 파악할 수 있도록 현재 운영 중인 환자지원시스템 기능을 강화할 계획이다. 개편사항은 2024년 1월부터 적용할 예정이다.