올해 7월부터 청구실명제가 시행되는 가운데 1인 이상의 의·약사를 둔 요양기관의 경우 누구를 '주된' 의·약사로 정하고 면허번호를 기재해야 할까.


건강보험심사평가원 전산청구관리부 지점분 차장은 23일 열린 대한병원협회 '2013 건강보험 연수교육'에 참석, 처음 시행을 앞둔 #청구실명제에 따른 청구방법을 설명했다.

현재까지 공개된 청구실명제 청구방법 개정사항에 따르면 전국 요양기관은 7월 1일 진료, 조제분부터 의·치과, 한방, 보건기관, 정신건강의학과, 약국, DRG명세서에 '주된 의사, 한의사, 치과의사, 약사 1인 정보'를 담아 요영급여비용을 청구해야 한다.

하지만 누가 '주된' 1인의 대상이 되는지 논란의 소지가 있을 수 있다.

이에 대해 지 차장은 주된의 의미와 입원, 외래, 다학제 진료, 시설·장비 공동이용, 추가 청구, 개방병원 등 다양한 경우에 있어 청구실명의 대상이 되는 기준을 공개했다.

우선 심평원이 공개한 의료기관 내 주된 의사, 치과의사, 한의사는 주상병 기재원칙에 따라 주상병을 진단한 의사가 된다. 단 2인 이상의 경우 주상병 진단에 영향력이 컸던 의사를 지정한다.

약국의 경우 의약품을 조제, 투약한 약사가 동일한 경우 해당 약사의 면허종류와 면허번호를 기재하면 되지만, 조제와 투약(복약지도 등)한 약사가 다른 경우 조제약사가 주된 약사가 된다.

의료기관 원내에서 조제투약한 경우, 약사 면허종류와 면허번호를 기재하지 않아도 되지만, 약국이나 한국희귀의약품센터에서 조제투약한 경우에는 약사정보를 기재해야 한다.


환자 입원 중 퇴사, 주치의 변경, 진료과 전과 등으로 주치의가 변경돼 분리청구를 할 경우 주된 의사는 '주상병 진단에 영향력이 컸던 의사가 되지만, 판단이 모호한 경우 마지막 진료의사'가 된다.

외래환자 진찰료 중 물리치료, 주사 등 재진 산정료가 책정되는 경우 예외사항 없이 일시 처방한 해당 진료의사를 주된 의사로 하며, 의사 진찰 없이 예약된 검사만 실시한 경우에도 예약검사를 지시한 의사의 면허종류와 면허번호를 기재하면 된다.

종합병원에서 하루 내원해 각각 다른 상병으로 소화기내과, 신장내과, 순환기내과를 방문한 경우 주상병을 진단한 의사의 면허종류와 면허번호를 명세서 상병에 기재하고, 진료내역엔 실제 환자를 진료한 의사를 기재한다.

다학제 진료시 주된 의사와 실제 환자를 진료한 의사의 기준은 명세서 상병내역에 주상병 진단 영향력이 컸던 의사를 주된 의사로 기재하며, 명세서 진료내역에는 실제 환자를 진료한 의사의 면허종류와 번호를 작성한다.

시설과 장비를 공동 이용하는 경우 해당 요양급여비용명세서의 주상병을 진단한 의사가 주된 의사가 된다.

요양기관에서 대체근무를 하는 모든 의사, 치과의사, 한의사 및 약사 또한 면허종류와 면허번호를 기재해야 한다.

1인 의사, 치과의사, 한의사, 약사가 근무하는 기관도 인력 미신고 등으로 인한 혼란 예방을 위해 청구실명제 적용 대상이 된다.

한편 청구실명제를 위한 청구소프트웨어 인증은 5월부터 시행될 예정이며, 환자를 진료하고 있거나 의약품을 조제, 투약하고 있는 미신고 의사, 치과의사, 한의사, 약사는 청구방법 고시개정 시행일인 7월 1일 이전까지 모두 신고를 마쳐야 한다.