◆현지조사= 요양기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부 진료내역을 근거로 사실관계 및 적법여부를 현지 출장하여 확인하고, 그 결과에 따라 부당이득 환수 및 행정처분 등을 수반하는 보건복지부장관의 행정조사를 말한다.

◆현지조사 목적= 복지부장관은 요양기관의 요양급여사항 등에 관하여 현지조사를 통해 지도·감독함으로써
요양기관의 건전한 요양급여비용 청구 풍토 조성 및 적정진료 유도시키는 것이 주 목적이다.

복지부는 건강보험 가입자의 수급권 보호 및 건전한 의료공급자 보호하고 불필요한 건강보험재정 누수 방지에도 효과가 있다고 보고 있다.

◆현지조사 유형= 정기조사와 기획조사, 긴급조사, 이행실태조사가 있다.

정기조사는 지표점검기관, 외부의뢰 요양기관 등 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 기관에 대해 실시하는 일반적·통상적인 현지조사다.

조사는 지표점검기관과 외부의뢰기관이 있는데, 지표점검기관의 경우 부당청구감지 시스템, 본인부담금과다징수 다발생 기관 등에 의해 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 기관을 대상으로 한다.

외부의뢰기관의 경우 공단·심평원의 급여사후관리 혹은 민원제보 및 타 행정기관의 수사 등의 과정에서 요양급여비용의 부당청구가 확인 혹은 인지돼 보험급여내역 전반에 대해 행정조사를 실시할 필요가 있다고 판단되는 기관을 대상으로 한다.

기획조사는 건강보험 제도개선과 올바른 청구문화 정착을 위해 제도 운영상 개선이 필요한 분야 또는 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 실시하는 현지조사다.

긴급조사는 거짓·부당청구 개연성이 높은 요양기관 중 증거인멸·폐업 등의 우려가 있는 기관 또는 사회적으로 문제가 제기되어 긴급하게 조사가 필요한 기관 등에 대해 실시하는 조사다.

이행실태 조사는 건강보험·의료급여 업무정지처분 기간 중 당해 처분을 편법적으로 회피할 우려가 높은 기관 혹은 불이행이 의심되는 요양기관 등에 대해 처분의 사후 이행여부를 점검하기 위해 실시하는 조사다.

◆요양기관이 받는 제재= 부당청구 부분에 대해서는 건강보험은 건보공단이, 의료급여는보장기관(시장·군수·구청장)이 부당이득으로 환수하고, 월평균 부당 금액과 부당 비율에 따라 복지부장관이 업무정지처분 또는 과징금 처분 부과한다.

그 밖에 의료법과 약사법 등 타법 위반사항이 적발될 경우, 자격정지 처분 등 부과한다.

현지조사 대상기관 대표자 혹은 관계인이 서류제출명령을 위반하거나 거짓 보고한 경우, 검사·질문을 거부·방해 또는 기피한 경우 및 거짓청구가 확인되는 경우 형사처분 대상이 된다.

◆건강보험 '진료비 이중청구 의심기관 기획현지조사= 최근 일부 병․의원이 질병 치료를 위한 진료보다는 수익성이 높은 비만 치료 및 미용 등 비급여 진료를 선호하는 경향이 있고, 이로 인해 비급여 수술 및 시술 등으로 인한 부작용 등 피해 사례가 증가하고 있다.

심평원에서 그간 현지조사 의뢰 유형을 분석한 결과 진료비 이중청구 유형으로 의뢰되는 기관이 지속적으로 증가하고 있어 보험재정 누수 방지와 건전한 청구질서 확립을 위해 선정됐다.