정부가 내년 2월부터 진정(수면) 내시경과 심장재활치료 등을 급여로 전환하기로 했다. 또 근골격계 질환 한방병의원 추나요법 건강보험 시범사업이 다음달부터 시작된다.

보건복지부는 20일 오후 제19차 건강보험정책심의위원회를 열고 이 같이 결정했다. 또 건강보험 적용 가능성을 검증하기 위한 다양한 시범사업 추진방안 등을 보고받았다.


◆진정 내시경 환자관리료 건강보험 적용=앞으로 내시경 기기를 활용한 61개 진단 검사 및 치료 시술 진정 내시경이 급여화된다. 단, 진정 난이도(Ⅰ~Ⅳ)에 따라 수가는 달리 적용하기로 했다. 치료 내시경은 전체 질환 대상, 진단 내시경은 4대 중증질환에 한해 급여 적용된다. 또 건강검진 목적 내시경 진정비용은 급여대상이 아니다.

복지부는 이를 통해 환자가 부담하는 진정 비용은 4대 중증 대장내시경(III)의 경우 현재 평균 6만1000~10만3000원에서 4만3000~4만7000원으로 감소하고, 치료 목적인 내시경 종양절제술의 진정 비용은 20만4000~30만7000원에서 6만3000원(4대 중증)~7만8000원(일반)으로 감소하게 된다고 설명했다.

◆심장재활치료 건강보험 적용=심장수술 및 시술 후에는 심장 기능의 회복과 재발 감소를 위해 심폐 운동이 요구된다. 고령 환자나 심기능이 특히 저하된 환자는 자가 운동의 위험성 때문에 보다 전문적인 프로그램이 필요하다.

현재 국내 19개 의료기관에서 실시 중이며, 앞으로 건강보험이 적용되면 환자 부담은 월평균 약 49만4000원에서 31만8000~37만원으로 감소한다.

희귀난치성질환인 선천성 메틸말론산혈증, 비타민 B12 결핍증을 진단하는데 필수적인 검체 검사인 메틸말론산 검사에 대해서도 건강보험을 적용하기로 했다.

복지부는 이들 항목에 대해 내년 2월부터 순차적으로 급여를 확대하면, 연간 약 763억원의 보험재정이 추가 소요될 것으로 예상한다고 했다.

◆NGS 기반 유전자패널검사 건강보험 적용=NGS(Next Generation Sequencing, 차세대염기서열분석)는 개별 유전자 분석(sanger sequencing) 방식과 달리 모든 유전자를 한 번에 분석하는 장비로 적절한 시점에 최선의 진단과 치료가 가능해 암 및 희귀질환 등의 진단·치료 효과는 높이고 환자 의료비는 낮추는데 기여할 것으로 기대되고 있다.

현재는 폐암 환자 유전자 10종에 각기 시행하지만 앞으로는 패널검사 NGS 기반으로 환자 진단～완치에 이르는 전주기에 필요한 유전자검사를 한 번에 실시하게 된다.

다만, 유전자 패널 표준화와 질관리 등을 위해 실시기관을 제한하고, 비용효과성이 추가로 입증될 필요가 있어서 본인부담률 50%의 조건부 선별급여를 적용하기로 했다. 복지부는 관련 고시 개정과 실시기관 승인 등 절차를 진행해 이르면 내년 3월부터 적용할 예정이라고 했다.

◆다발골수종 신약 신규 급여=다발골수종 환자가 이전에 최소한 2가지 치료를 받고도 재발․불응한 경우 3차 치료에 사용되는 신약(포말리스트캡슐, 성분명 포말리도마이드)에 대해 내년 1월 1일부터 건강보험이 적용된다.

복지부는 급여화 즉시 약 250명의 환자 부담이 바로 3% 수준으로 감소하고, 장기적으로 치료기회도 확대될 것으로 전망된다고 했다. 구체적으로 현재 비급여 약값은 캡슐당 약 62만원인데, 급여화되면 보험 상한금액은 39만4000원(4mg 기준), 환자 부담은 일당 2만원으로 줄어든다.

◆뇌사장기기증자 관리료 건강보험 적용=장기 이식을 받는 사람은 장기이식 수술비 외에도 공여자의 장기를 이식받아도 되는지 확인하는 검사(이식적합성 검사)를 비롯해 뇌사판정비, 장기적출 수술과 관련된 비용, 이송비 등을 포함해 장기 당 약 400만원 정도를 추가 부담해야 했다.

내년 상반기 내 이들 비용을 모두 묶어 건강보험을 적용하는 ‘뇌사장기이식관리비’가 신설되면 기존 비용의 5~10%(암환자 5%, 그 외 10%)만 부담하면 되기 때문에 이식자들의 경제적 부담이 크게 낮아지게 된다고 복지부는 설명했다.

◆야간전담간호사 수가 신설=야간전담 간호사를 운영하는 기관은 안정적인 근무환경이 보장돼 주·야간 간호사 모두 근무만족도가 높고 서비스 질 향상 효과가 있지만 보다 활성화할 필요가 있어서 야간전담 확보 비율에 따라 가산(1000~3000원)을 신설하기로 했다.

상급병원 쏠림현상 등을 감안해 서울을 제외한 병원급만 대상으로 적용된다.

◆추나요법 건강보험 수가 시범사업=추나요법은 한의사가 손, 신체, 보조기구 등을 이용, 관절, 근육, 인대 등을 조정 교정해 치료․예방하는 한의 수기치료기술을 말한다.

한의과 다빈도질환인 근골격계 질환이 시범사업 대상이며, 내년 1월부터 대상기관 신청을 받아 선정하고, 사업의 효과성․타당성 평가 후 2018년 하반기 급여화 여부를 검토하기로 했다.

◆어린이 공공전문진료센터 건강보험 수가 시범사업=정부는 어린이가 성인과 신체적 특성, 질병 종류 및 유병률이 달라 성장단계에 따른 전문적인 진료가 필요한 점을 고려해 어린이병원 설립 지원(’05~’10년, 5개소), 어린이 공공전문진료센터 지정(‘16.7월, 7개소) 등을 통해 공공인프라를 확충하고 있다.

지정된 공공전문진료센터는 강원대병원, 서울대병원, 서울아산병원, 세브란스병원, 양산부산대병원, 전북대병원, 칠곡경북대병원 등이다.

그러나 이들 센터는 별도 소아전용 시설·인력·장비 기준을 충족해야 하고, 성인에 비해 재료·장비·시간 등이 2배 이상 투입돼 적자운영(기관별 13억~140억원)이 계속되고 있다.

복지부는 센터의 서비스 질 향상 및 안정적인 진료 인프라 유지를 위해 입원 1일당 3만7360원(공유형, 5개 병원)~4만9060원(독립형, 2개 병원)을 지원하는 시범사업 수가를 신설하기로 했다.

내년 상반기 시범사업이 시행되면, 7개 어린이 공공전문진료센터의 적자운영이 일부 해소될 것으로 기대된다.

복지부는 시범사업 기간에는 환자 본인부담을 최소화하고, 향후 시범사업 평가를 통해 적정 수가 수준 및 본인부담률을 결정할 예정이라고 했다.

◆잠복결핵감염검진 한시 도입=정부는 중년층의 결핵예방과 노년층의 결핵발생 요인을 사전에 차단하기 위해 만 40세 생애전환기 건강진단 시 잠복결핵감염검진 도입방안을 올해 3월 발표했었다.

건강보험 적용은 내년 만 40세가 되는 약 85만명(1977년생)이 대상이다. 7월부터 실시하고 만약 검진을 통해 잠복결핵감염이 확인되는 경우 의료기관에서 무료 치료를 받을 수 있다.

건강보험 재정은 연간 약 264억원이 소요될 전망(수검률 75% 가정시)이다. 일단 5년 한시 시행하며, 주기적으로 평가해 계속 추진 여부를 검토할 계획이다.

복지부는 내년부터 ▲의료기관·어린이집·사회복지시설 등의 시설종사자 ▲교정시설 입소자(법무부), ▲병역판정검사 대상자(병무청) 등에 대해서도 관계부처와 협조해 잠복결핵감염검진을 실시하는 등 강력한 결핵퇴치 정책을 추진할 예정이라고 했다.


◆일차의료 질 강화 건강보험 수가 시범사업=정부는 지난 3년간 4개 시군구에서 고혈압·당뇨병 환자를 대상으로 사업을 시행해 동네의원의 진료시간 증가, 높은 환자 만족도, 건강행태 변화 등 효과를 검증했다. 이번에 건강보험 수가를 적용해 시범사업을 확대 시행한다는 방침이다.

복지부는 내년 상반기 수가(안) 및 기준을 마련해 하반기부터 참여 희망 의원을 대상으로 시행할 예정이라고 했다.

◆제2차 상대가치 개편 추진=이번 개편은 2008년 1차 개편 이후 최초로 이뤄지는 대규모 개편으로 최근의 변화된 비용(인건비, 재료비, 장비비 등)을 반영하고, 의료행위 간 상대가치 불균형을 해소하기 위해 추진된다.

1차 개편으로 도입된 현행 상대가치점수는 인적자원 비중이 높은 수술, 처치 등의 가치는 저평가되고, 고가 장비 등 투입 비중이 높은 검체, 영상 등 분야의 가치가 상대적으로 높게 평가돼 있다.

그러나 상대가치 불균형으로 인해 중중 수술 등 필수서비스 공급 및 전문인력 확충에 어려움이 발생하고 있고, 외국에 비해 고가 장비가 많이 도입되는 등 장기적으로 건강보험제도의 효율성을 저해할 우려가 있다는 지적이 제기돼 왔다.


또 유사한 자원 투입량을 가진 행위도 진료과목에 따라 상대가치가 달라 과목간 불균형이 발생하고 있다. 가령 경피적혈전제거술은 내과에서는 6677점이지만 영상의학과에서는 1만5007점이다.

건정심은 이날 2차 개편방안으로 보상 수준이 상대적으로 높은 검체·영상 분야 상대가치 점수를 낮추고(약 5000억원 규모), 약 3500억원을 추가로 투입해 수술·처치·기능 분야의 상대가치 점수를 상향 조정하는 방안을 논의했다.

복지부는 내년 상반기 중 건정심 의결을 거쳐 5300여개 행위에 대한 2차 상대가치점수를 확정한 후, 같은 해 7월부터 4년간 단계적으로 도입할 예정이라고 했다.