건강보험 본인부담상한제는 의료비 부담을 덜어주기 위해 1년 동안 병원이용 후 환자가 부담한 금액(법정 본인부담금)이 가입자의 경제적 능력에 따라 책정된 본인부담 상한액을 넘는 경우 그 초과금액을 전부 환자에게 돌려주는 제도다.

가령 월 건강보험료(본인부담)가 3만3040원 이하인 직장가입자는 1년 동안 본인이 부담한 금액(법정 본인부담금)이 121만원 이상인 경우 모두 환급해주고 있다.


2015년도 의료비에 대한 본인부담상한제 적용 결과 52만 5000명이 9902억원의 의료비 혜택을 받을 것으로 나타났다. 2015년도 상한제 적용 결과를 세부적으로 분석하면, 적용 대상자의 약 50%가 소득 1~3분위(상한액 121만원, 151만원)에 해당했다.

지급액도 소득1~3분위(상한액 121만원, 151만원)가 전체 지급액의 35.2%를 차지했다. 그렇다면 월건보료가 4만5070원인 직장인 A씨(소득 2~3분위)가 2015년 7월부터 2016년 6월까지 1년간 병원치료를 받아 비급여를 제외한 본인부담액이 총 281만8710원이 나왔다면, A씨는 얼마나 환급받을 수 있을까? 151만원 초과분을 환급받을 수 있을까?

정답은 '0'원이다. 한푼도 돌려받지 못한다. 소득2분위에 속하면 연간 본인부담액이 151만원 이상의 부담금은 환급해준다더니 왜 한푼도 돌려주지 않는 것일까?

문제는 건강보험 본인부담상한제의 기간이 '1년'이기 때문이다. 건강보험 본인부담상한제의 1년이라는 기준은 환자기준이 아니고, 행정적 편의성을 위해 '당해연도 1월1일부터 12월31일까지만 적용'하고 있다. 따라서 A씨 경우 2015년에 151만원 이하인 148만원을 부담했고, 2016년에도 151만원 이하인 133만원을 부담했기 때문에 각 년도마다 151만원을 넘지 않아 한 푼도 돌려받지 못한다.


그렇다면 만약 현재 1년인 본인부담상한제의 기간단위를 줄여보는 것은 어떨까? 1년에 최소 121만원인 본인부담상한제를 똑같이 6개월에 최소 60만5000원으로 하고 1년에 두 번 적용하는 것이다.

10일 국민건강보험공단이 더불어민주당 정춘숙 의원에게 제출한 자료에 따르면, 본인부담상한제의 기간을 1년에서 6개월로 줄일 경우 총 36만명에게 약 2590억원(1인당 35만원)의 의료비를 경감시킬 수 있는 것으로 나타났다.

본인부담상한제 운영기간을 반기별로 운영할 경우, 우선 2015년 진료기준으로 A씨와 같이 '상한제 적용을 받지 못한 가입자' 중에서는 약 35만명이 1인당 평균 37만원(재정소요 1282억원)을 환급받게 된다.

또 2015년 진료기준으로 '상한제 적용을 받은 가입자'중에서는 약 39만명이 1인당 평균 34만원(재정소요 1306억원)을 돌려받는 것으로 나타났다.

특히 본인부담상한제의 기간을 1년에서 6개월로 줄이게 된다면 2015년 7월부터 2016년 6월까지 281만원을 부담했던 A씨의 경우 151만원만 부담하고 나머지 약130만원(2015년 73만1900원+2016년 57만6810원)은 환급받을 수 있게 된다.


이에 대해 정 의원은 "매년 건강보험 보장율은 60%대에 머물러있는데, 건강보험재정이 20조씩이나 쌓여있다면 어떤 국민이 납득하겠는가? 내가 어떤 질병에 걸릴지도 모르는데, 4대중증 질병에 대해서만 건강보험 보장성을 강화하는 것도 올바르지 않다. 국민들이 체감할 수 있도록 전체적인 건강보험의 보장성을 강화할 필요하다"고 말했다.

이어 "그런 차원에서 본인부담상한제 적용기간을 현재 '1년(1월~12월)'에서 '6개월씩(1~6월+7~12월)'으로 변경하는 건 의미있다고 생각한다. 1년 120만원이나 6개월에 60만원이나 1개월당 10만원씩 적용하는 것은 같다. 다만 그동안 행정편의적으로 적용했던 '기간'의 문제를 개선해보자는 것"이라고 했다.

정 의원은 그러면서 "동일하게 1개월에 10만원씩 적용해도 어떻게 적용하느냐에 따라 국민적 체감도는 달라질 수 있다. 이를 위해 국민건강보험법 일부개정법률안을 대표발의했다. 긍정적인 논의와 결과를 이끌어 낼 수 있도록 노력하겠다"고 했다.

한편 이번 개정안은 강훈식, 민홍철, 박홍근, 박정, 박재호, 정재호, 양승조, 김병욱, 안민석, 신창현, 설훈, 박주민 의원이 공동발의자로 참여했다.