의료행위의 비용인 원가가 수가에 반영되어야 한다는 당위성과 이을 위한 노력은 1980년대부터 지속되어 왔다. 상대가치 도입을 위한 연구는 수가가 원가의 75% 정도라는 결과를 제시하여 논란이 일었고, 수가가 원가 미달이라는 주장의 근거로 활용되어 오고 있다.

최근에는 수가는 활동원가에 기반하여야 하고 이를 위하여 원가를 지속적으로 수집하여 관리할 공공기관이 필요하다는 의견이 제기되었다.

건강보험공단은 신포괄수가의 원가계산을 위한 연구용역을 진행 중에 있다. 원가계산은 수가결정에 어느 정도 기여하고 활용될 수 있을까?

수가 수준 결정 원가계산 활용 한계

원가는 특정 활동에 소요되는 투입자원을 비용으로 환산한 것이다. 요양급여의 지속적인 제공을 위하여 수가가 원가 이상이어야 함은 당연하다. 공급자가 원가를 보상받기 위해서는 투입된 자원과 그에 따른 비용을 제시하여 객관성을 검증받아야 함은 당연하다. 검증 내용은 비용의 수준에 영향을 미치는 자원의 양과 질 그리고 이를 반영한 비용이다. 자원의 양은 인력 수, 장비 활용 시간이나 재료의 사용량이다. 자원의 질은 인력의 전문성과 장비나 재료의 수준이다.

비용(원가)이 수가로 활용되기 위해서는 비용을 산정하는 전제 조건이 필요하다. 투입되는 자원의 양과 질은 물론 그에 따른 비용의 적정성이다. 인력의 전문성과 수는 물론 인건비 수준과 장비나 재료의 수준을 반영한 비용의 적정화가 그것이다. 현행 수가는 이러한 조건의 충족은 커녕 논의도 진행되지 못한 상태이다. 2005년 이후 공급자와 보험자가 함께 참여한 연구에서 원가를 수가에 반영하는 방법은 한계가 있음을 입증하였다.

비용의 적정성 문제를 극복한다 하더라도 지불단위당 비용(수가)은 모든 요양기관의 비용을 적정하게 보상할 수 있어야 한다. 동일 수가를 일률적으로 적용할 경우 부익부빈익빈이라는 왜곡 현상이 심하게 나타난다. 자원 투입에 비하여 환자수나 진료량이 적정수준 보다 상대적으로 많은 요양기관은 투입된 비용 보다 많은 보상을 받게 된다. 반대로 환자수나 진료량이 적은 요양기관은 상대적으로 적은 보상을 받음은 물론 적자 상태에 이르게 된다.

보상의 왜곡 결과는 일부 공급자의 존립을 어렵게 하고 의료자원의 지역별 편차를 유발하여 특정 지역이나 계층의 의료이용을 제한하게 된다. 더군다나 공급량과 구성의 지역별 불균형이 관리되지 않는 현 상황에서 부작용은 심하게 나타날 수밖에 없다. 보험재정 측면에서는 과잉보상과 과소보상의 공존으로 재정활용의 효과성과 효율성은 떨어질 수밖에 없다.

따라서 보상수준의 절대적 기준(수가) 결정에 원가계산의 활용은 그 과정이나 결과의 활용 측면에서 현실적으로 적용하기 어려운 방법이다.

상대가치점수 산정 땐 원가계산 활용필요

의료행위 보상액(수가)은 행위나 포괄 등 지불단위당 상대가치점수에 환산지수라는 단가를 곱한 결과이다. 상대가치는 개별 지불단위 비용의 구성 요소와 요소별 비용을 계산한 금액의 지불단위 간 비교치로 소요비용(원가)의 상대적 크기이다. 상대가치는 보상액(수가)을 정하는 수단일 뿐이어서 제한된 조건에서 산출하여 활용이 가능하다. 즉, 다양한 의료행위를 제공하는 보편적인 요양기관의 자료를 토대로 적정한 방법론을 활용하여 산출할 경우 수용이나 활용이 가능하다.

환산지수는 상대가치점수 당 단가로 일정량의 지불단위에 투입된 비용을 해당 지불단위 상대가치점수 총점으로 나눈 값이다. 요양기관이 동일 크기의 자원(비용)으로 상대적으로 많은 상대가치점수(진료량)를 실현할 경우 환산지수는 낮아지고, 반대일 경우 환산지수는 높아진다. 이는 상대가치(행위)당 원가가 요양기관에 따라서 달라질 수 있음을 의미한다. 원가계산 결과를 수가로 활용하기에 부적절한 이유이다.

현재의 상대가치는 근본적 검토가 필요하다. 우선 상대가치는 보상받을 총비용을 배분하는 기준으로 활용되어야 한다. 총비용을 배분하기 위해서는 보상대상 모든 의료행위(지불단위)의 상대가치가 균형성 있게 산정되어 활용되어야 한다. 현재의 상대가치는 입원료와 진찰료가 최초 산정이나 조정 과정에서 제외되어 모든 행위를 포함하지도 못하고. 균형성도 상실한 상태이다. 이 결과 상대가치는 수가라는 인식이 상존하고 있서 상대가치의 정상적 활용이 안 되고 있다.

진찰료와 입원료를 제외한 상대가치도 산정이나 조정 과정에서 균형을 이루지 못하고 있다. 그 원인으로는 전문의 개원과 병원 의사 보수의 실적급으로 전문진료과 간 이기가 심하게 작용하고 있다. 상대가치가 총비용의 배분 수단으로 정상적으로 활용되기 위해서는 요양기관의 모든 행위를 대상으로 포함하여야 하고, 지불단위 간 상대가치의 균형을 위한 조정이 전제되어야 한다. 지불단위별 원가계산을 활용하여 모든 지불단위의 균형성있는 상대가치 조정이 필요한 시점이다.

수가에 원가를 반영하기 위해선

수가라는 용어를 상대가치와 환산지수로 구분할 경우 상대가치에 원가계산의 반영은 가능하고 필요하다. 반면 환산지수에 원가계산의 반영은 제한적이다. 요양기관에 따라 원가인 환산지수가 달라질 수 있기 때문이다. 특히 모든 보건의료기관을 요양기관으로 당연 지정하고, 행위별수가를 주된 보상방식으로 활용하는 현실에서 일률적인 환산지수의 적용은 보상의 왜곡을 초래한다.

당연지정제는 필요 이상의 과잉공급에 대해서도 보상하여야 하고, 투입자원(비용)의 증가없이 진료량의 증가로 수입(보상)을 을릴 수 있는 행위별수가제는 보험재정의 낭비를 초래하기 때문이다. 원가의 수가반영은 필요한 공급에 적정 방법과 수준의 지불제도가 전제되어야 한다. 요양기관계약제로 적정 공급을 확보하고, 총액계약제로 합당한 비용을 보상하는 것이다.

총액계약제가 활용될 경우에도 환자수가 적은 일부 요양기관 등은 원가보상이 어려울 수 있다. 때문에 요양기관 상황을 고려한 맞춤형 보상이 필요하다. 보험자가 필요한 공급이라고 판단되는 요양기관에 대해서는 수가 외에 별도의 보상이나 지원방법을 활용하여야 한다.

외국의 경우 이러한 방안이 활용되고 있다. 독일, 영국 및 호주 등 외국에서도 원가를 반영한다는 의견이 제시되어 혼란스러울 수 있다. 이들 국가는 우리의 상황과 다르다. 해당 국가 모두 공급을 제한하여 필요한 공급에만 보상한다. 지불제도는 총액(예산)을 활용한다. 비용을 조사하여 활용하는 목적은 보상을 위한 수단으로서 DRG 등에 대한 상대가치를 정하기 위한 것이지 수가를 정하는 것은 아니다. 결과의 적용도 일률적인 보상이 아니고 요양기관별 상황을 고려한 차등보상을 활용한다.