1. 노인장기요양보험 도입
① 만성․퇴행성질환 노인을 위한 장기요양시설 확충.
② 노령 계층을 위한「장기요양보험제도」조기 도입.

□ 현황 및 문제점
○ 고령화시대 도래에 따른 노인의료비의 급속한 팽창은 향후 우리나라 보건의료체계 전반은 물론 건강보험 재정운영에도 중대한 압박요인이 될 것이 분명함.
○ 65세 이상 인구는 ’03년 현재 398만명에서 향후 5년간 100만명이 더 늘어날 것으로 예상되고 있음. 특히 의료비를 많이 쓰는 80세 이상의 후기고령인구는 ’03년 6만명에서 ’08년까지 84만명으로 증가할 것임. 이에따른 노인요양 비용도 2003년 3.4조원에서 2007년 4.1조원으로 증가할 전망임.
○ 고령인구의 증가는 기존의 상병구조가 만성퇴행성질환 중심의 상병구조로 변화하는 것을 의미하며 이는 의료수요를 폭발적으로 증가시킬 것임. 선진외국에서는 만성퇴행성질환 중심의 상병구조에 조응하는 노인의료 체계를 강화하고 있음.
○ 더불어 급격한 고령화로 부양노인은 증가하는 데, 자녀수의 감소와 여성의 경제활동 참여 증가로 전통적으로 부양을 떠맡았던 가족의 노인부양기능이 지속적으로 약화될 것임.
○ 가족수발에 의존하거나 가족비용에 의한 질환노인이나 장애노인에 대한 요양부담은 사회적 위험으로 이미 잠복하고 있으며, 이러한 위험이 현실화되면서 사회적 큰위기를 초래할 가능성도 있음.

□ 개선 방안
○ 노령 계층을 위한 장기노인요양시설을 대폭 확충하고, 우리나라에「노인요양보험제도」를 도입하여 이를 건강보험공단이 운영함.
- 고령화 사회에 대비한 노인의료비 대책으로 요양병원과 보호시설을 대폭 확충하고,「노인요양보험, 65세이상 적용」제도를 도입하여 과중한 노인요양비와 간병비용을 국가차원에서 지원토록함.
○ 치매․당뇨, 뇌졸증 등 만성퇴행성질환노인을 위한 장기요양시설을 대폭 확충함.
- 치매, 중풍과 노인성 만성질환의 치료 및 재활에 필요한 건강보험직영 노인장기요양시설과 국민연금직영 노인실버타운을 전국적으로 골고루 설치하고, 가정방문서비스를 확대하는 등 노인에게 필요한 요양서비스를 확충함.

2. 실효성 있는 본인부담총액상한제 시행

① 비급여서비스 부분을 포함하고, 적용대상도 세대단위로 전환.
② 진료비 합산기간은 6개월이 아닌 1년으로 연장.

□ 현황 및 문제점
○ 우리나라는 단기간내에 전국민의료보험의 목표를 달성하기 위해 저부담 저급여체계로 발전하여 왔음. 이 때문에 의료보장이라는 말이 무색할 만큼 본인부담 비율이 높아ꡒ진료비 할인카드ꡓ,ꡒ반쪽짜리 건강보험ꡓ으로 불리우고 있는 실정임.
○ 필수적인 보건의료 서비스의 상당 부분이 비보험 혹은 비급여의 형태로 제공되고 있고, 이로 인해 사실상의 국민부담은 '의료보장'의 의의 자체를 훼손할 정도로 높은 것이 현실임. 우리나라 건강보험의 보장성은 약 52%수준으로 알려지고 있으며, 이는 선진국의 80~90%에 비해 매우 낮은 수준임.
○ 낮은 보장성은 특히 고액 중증질환자에 큰 부담으로 작용하고 있음. 2002년 고액․중증환자 가운데 연간치료비가 5천만원이 넘는 고액환자는 전국에서 727명이고, 1억원 넘는 수혜자도 42명이었음. 의료기술이 발달하면서 난치성 환자에 대한 고액진료비 환자가 기하급수적으로 늘고 있지만 고액진료비에 대한 사회적 안전장치가 전무한 실정임.
○ 이의 개선을 위해 복지부는 지난 2월 12일ꡐ6개월간 진료비를 합산하여 환자 법정본인부담금이 300만원을 넘는 경우 초과진료비에 대해 건강보험에서 전액부담하는「건강보험적용 진료비 본인부담상한제」를 실시 하겠다고 발표함. 그러나 복지부가 발표한 본인부담상한제는 비급여 비용을 제외하고 있어 실효성에 대해 의문임.

□ 개선 방안
○ 비급여 비용을 포함한 실효성있는 “본인부담상한제” 도입.
- 적용대상은 환자단위가 아닌 세대단위로 바꾸어야 함.
- 진료비 합산기간 역시 6개월 합산진료비가 아닌 1년 합산진료비로 늘려야 함.
○ 본인부담상한제 도입과 함께 비급여서비스에 대한 근본적 대책이 필요함.
- 병실료 차액이나 특진료 등 본래의 취지를 벗어나서 불합리하게 운영되고 있는 비급여서비스에 대한 제도적 개선 필요.
- 왜곡된 비급여서비스 비용부담을 줄이기 위해 전면적인 포괄수가제 시행.

3. 민간의료보험 도입 반대

① 건강보험 보장성 수준을 80%수준으로 확대 후 논의
② 공적보험 강화를 위한 사회적 합의구조 마련

□ 현황 및 문제점
○ 현재 건강보험은 취약한 보장성, 불안정한 재정, 제도 변화에 따른 조직 내부문제 등 시급히 해결해야할 과제가 산적한 상태임. 이외에도 건강보험을 위협하는 정치 사회적 요인들이 무수히 많으며 아직 뚜렷한 해결방안을 찾지 못하고 있음.
○ 그럼에도 일부에서 건강보험 재정해결과 의료시장 개방에 대비하기 위해 민간의료보험을 도입해야 한다는 목소리가 나오고 있음. 주로 경제부처를 중심으로 이러한 주장이 제기되고 있음. 의료계 역시 의료서비스 질 향상을 위해 민간보험도입을 주장하고 있음.
○ 이미 우리나라는 상당 규모의 민간의료보험 상품이 팔리고 있음. 1999년 기준 민간보험의 수입보험료 규모는 약 6～7조원으로 추산되고 있으며, 현재 각 손해보험사들이 정액 또는 실제치료비의 일부를 보상하는 의료비 보장상품을 적극 개발 중이어서 향후 민간보험 상품의 시장규모는 크게 확대될 전망됨.
○ 민간건강보험의 도입은 다음과 같은 문제점을 야기시키게 될 것임.
- 경제적 형편에 따라 의료이용의 부익부 빈익빈 현상이 심화될 것임. 아울러 병원의 민간보험 환자 선호에 따라 계층간 위화감이 발생할 것임.
- 의료의 상업화와 고급화 현상 심화, 경쟁에 따른 거래비용 증가 등으로 국민의 의료비 부담이 대폭 증가할 것임.
- 이중적 건강보험체제의 고착은 공적보험의 발전이나 급여확충에 장애가 될 것이며 결국 공보험의 붕괴로 이어질 것임.
○ 따라서 현재와 같이 공적보험의 보장수준이 낮은 상태에서 민간보험 도입은 공보험의 붕괴와 계층간 위화감을 초래함은 물론 국민의료비를 앙등시키는 결과를 가져올 것이 확실시됨으로 보다 신중한 접근이 요망됨.

□ 개선 방안
○ 건강보험의 실질 급여율을 80% 수준으로 끌어 올려야 함.
- 민간보험 도입 논의는 공보험 강화 이후로 연기.
○ 공적보험 강화를 위한 사회적 합의구조를 마련하고 보험자 역할도 강화되어야 함.
- 공보험에 대한 국민적 신뢰회복을 위해 재정관리의 효율화와 보험자 기능․역할이 강화되어야 함.

4. 건강보험공단의 자율성 확대

① 공단의 자율권과 독립성 보장(조직구성권과 예산편성권 보장)
② 건강보험공단의 역할 재정립


□ 현황 및 문제점
○ 공단이 통합된지 4년여가 지났지만 공단의 기능과 역할은 과거 소규모 조합 때와 크게 달라지지 않음. 오늘날 공단은 단일보험자로써 위상은 물론 기본적인 업무 조차도 독자성을 인정받지 못하는 구조임.
○ 보건복지부의 공단 통제는 일차적으로 각종 승인과 보고라는 수단을 통해 이루어지고 있으며, 여기에 지도감독권이라는 명목하에 포괄적인 간섭과 통제가 일상화되고 있음.
○ 일반적으로 정부기관의 감독권행사는 예산총량규제방식으로 경영권의 일부만을 규제하는데 비하여, 복지부는 산하기관에 대한 예산의 관․항․목 전체와 정원운영의 전반적 사항을 승인대상으로 하고 있음.
- 인건비의 경우, 공단을 포함한 복지부산하기관은 관․항․목의 모든 부분을 승인사항으로 하고 있는데 반해, 타 부처 공단은 자체전용(승인된 전체예산범위 내에서)이 가능하며, 직제․인사 등 제규정도 복지부산하 기관은 모두 승인사항이지만, 타 부처 산하기관은 선집행 후 이사회에 추가 보고하는 형태로 운영되고 있음.
○ 현재의 공단 위상으로는 변화하는 환경에 신속하게 적응하고 발전을 추동해 나갈 수 없음. 뿐만아니라 공단에 대한 복지부의 지나친 간섭은 조직을 경직화시켜 대민서비스의 질을 저하시키고 조직운영의 효율성을 떨어뜨리며, 노사관계에도 악영향을 주고 있음.

□ 개선 방안
○ 공단의 자율권과 독립성이 확보되어야 함.
- 조직구성, 예산편성권 등 공단이 독자적으로 변화하는 환경에 대응할 수 있는 구조를 마련하고, 공단 이사회의 법적 기능을 강화함.
- 예산의 총량적 부분은 정부가 통제하되 세부사항은 공단이 자율결정토록 함.
○ 의료보장의 핵심기관으로써 건강보험공단의 역할 재정립이 필요함.
- 공단의 복지부, 심평원, 공급자 관계구조에서 의료보장의 핵심기관이자 국민의 대리인이 공단이 건강보험의 주도적 역할을 하여야 함.

5. 공단의 현지조사권한 부여

① 요양기관의 허위․부정청구 근절을 통한 건보재정 보호.
② 건강보험법 시행령에 공단 현지조사권 위탁사항을 반영.


□ 현황 및 문제점
○ 현행, 현지조사권의 법적 주체는 보건복지부이며, 심사평가원 실무지원을 받아 매년 3～5백여개 요양기관을 선정하여 현지조사하고 있음. 이는 전체 요양기관(6만 여개)중 한해에 실사를 받을 확률이 0.7%에 불과하며, 요양기관의 부당청구에 대한 적발 확률이 매우 낮아 근절에 한계가 있음.
○ 미국 감사국 통계에 따르면 ‘1997년 Medicare청구의 14%가 부당청구로 조사되었으며, 우리나라도 여러 가지 견해가 있으나 10%선으로 추정하고 있음. ‘03년 급여지출 비용 약 14조중 1조 4000억원정도가 부당하게 지출되는 결과가 됨.
○ 부당청구 양태, 재정누수 규모 등으로 볼 때 잘못된 청구관행이 광범위하게 고착화되어 보험재정에 큰 부담을 주고 있음. 국민의 재산이 허위․부당한 진료비 청구행위로 침해당하고 있음에도 방치하고 있는 것임. 진료비 누수 방지는 건강보험 가입자의 ‘보험료 부담의 전제 조건’임.
○ 보험재정의 직접적 당사자로서 지금까지 의료공급자의 간접 영향을 받고 있던 심사평가원에서 공단으로 현지조사권이 위탁전환 되었다는 사실 하나만으로도 의료공급자에게 부담으로 작용하여 부당청구에 상당한 억제력을 가질것임.

□ 개선 방안
○ 요양기관 현지조사의 목적은 요양기관이 부정한 방법으로 진료비를 청구하는 것을 방지하여 재정을 보호하고, 선량한 국민과 요양기관을 보호하는데 있음.
- 요양기관의 현지조사권을 공단의 인력과 조직에 맡기는 것은 요양기관의 부당․허위청구를 막는데 결정적인 효과가 있음.
- 보험자인 공단의 ‘현지조사권한’ 수행으로 정부의 보고와 검사권 및 처분권 행사 부담이 감소할 뿐만 아니라, 공단의 가입자보호의식이 더욱 제고될 수 있음.
○ 건강보험의 재정운영 정상화를 회복하고, 재정건전성을 장기적으로 지속할 수 있는 시스템을 건강보험공단에 구축함.
- 허위․부당청구의 실효성 있는 대책으로 “건강보험법 시행령에 공단이사장 위탁사항에 반영하면 법적인 정리가 가능”함.

6. 건강검진 평생관리체계 일원화

① 건강검진사업 창구일원화 및 질적만족도 제고.
② 생애주기별로 ‘전국민 평생건강관리체계’ 구축.

□ 현황 및 문제점
○ 현행 우리나라 건강검진사업은 성․연령별 및 계층별로 건강검진 관련업무가 정부 부처별로 분산․관리되고 있으며, 이로 인하여 전국민의 건강검진 결과자료가 체계적으로 통합․관리되지 못하고 있음.
○ 노인건강진단의 경우 시․군․구에서 검진결과를 통보하고 있으며, 학생신체검사의 경우 학교장이 하고 있으나, 검진결과를 D/B로 관리하지 못하고 있어 평생건강관리체계를 구축하기에는 양기관 모두 한계가 있음.
○ 시행기관이 다를 뿐 아니라 기간도 각기 달라 전국민 평생건강검진에 대한 결과정보 구축을 위한 데이터(D/B)관리가 체계적이지 못함. 보건예방사업 강화를 위한 전국민 평생건강관리체계가 구축되지 못하고 있는 것임.
○ 대국민의 건강상태에 관련된 질병정보를 출생에서부터 사망에 이르기까지 지속적으로 관리함으로써 분산되어 있는 개개인의 건강정보를 통합적으로 공유‧관리할 수 있는 평생건강관리 정보체계의 조속한 구축이 필요함.
○ 또한, 현행 건강검진사업의 항목들이 지나치게 일괄 적용되고 있으며, 그 내용도 매우 취약함. 또한, 암조기 발견을 위한 항목들도 누락되어 있음. 향후 국내 사망 및 유병원인을 감안할 때 암의 조기발견을 위한 암검사가 포함되는 것이 중요함.

□ 개선 방안
○ 성별, 연령별, 학생 등 계층에 따라 7개 법령 3개 부처별로 분산되어 시행되고 있는 국가적 건강검진사업을 건강보험공단으로 창구를 일원화하여 전국민 평생건강관리시스템 구축 등 관리․운영의 효율화를 도모함.
- 기 시행되고 있는 국가건강검진사업에 대한 국민들의 질적인 만족도 제고를 위하여 건강검진의 수준향상을 위한 관련 제도개선에 주력함.
- 위암, 간암, 자궁경부암, 유방암, 대장암 등 5대 암에 대한 정기검진서비스를 전국민에게 제공하고, 취약계층에 대한 치료서비스를 병행하여 완전 관리함.
○ 영․유아부터 노인까지의 생애주기별 ‘전국민 평생건강관리체계’를 구축 운영함.

7. 약가계약제 도입

① 약가산정방식을 계약제로 전환
② 약가설정에 있어 보험자인 공단 재량권 확대강화

□ 현황 및 문제점
○ 의약분업 이후 약제비가 급증하면서 건강보험 재정악화를 불러왔고, 특히 고가약 사용 증가로 인한 약제비 증가가 사회적 문제로 대두된바 있음
- 건강보험 진료비 총액 중 약제비 비중은 25.8%(2001년 기준)로 여타 OECD국가 보다 비정상적으로 높은 수치임(OECD국가의 약제비율 평균 약 15%)
○ 그동안 정부는 약제비 지출 절감을 위해 사후 모니터링을 통한 약가인하, 약국의 저가약 대체시 인센티브 제공, 과잉처방 심사강화 및 약가 재평가제 등 다양한 절감방안을 마련하여 시행해 왔으나 이렇다할 실효성을 거두지 못하고 있음.
○ 현재 약가산정방식은 사실상 제약회사에 의해 주도되고 있고, 한번 결정된 약가는 특별한 경우가 아니고는 그대로 유지되는 등 보험약가 결정결정과정에서 제약회사가 산정한 거품약가를 제거할 기전이 없음.
○ 대부분의 선진국 국가가 보건부 산하 혹은 보험자소속으로 상환대상 및 가격에 대한 의사결정기구를 두고 있으나 우리나라는 심사평가원이라는 독립기관에서 수행하고 있어 보험재정의 일차적 책임자이자 보험자인 공단의 역할이 전무한 실정임.
○ 이에 초기 약가결정과정에서부터 보험자인 공단의 역할을 강화시킴으로써 약가적정기전을 마련해야 한다는 입장에서 공단에 의한 약가계약제 방안이 제기되고 있음.

□ 개선 방안
○ 약가산정방식을 계약제로 전환시켜야 함.
- 보험 수가와 마찬가지로 보험약가에 대해서도 공단이 협상을 통해 가격설정을 할 수 있도록 계약제로 전환.
○ 보험약가를 주기적으로 갱신하도록 함으로써 가격설정에 있어 보험자의 재량권을 확대.
- 보험급여대상 의약품의 등재 자체를 매년 혹은 일정한 주기로 갱신토록 함.
○ 일반의약품의 비급여 전환 개선
- 환자의 부담만 가중시킬 뿐 약제비 절감에 도움이 되지 않은 일반의약품의 비급여 전환은 개선되어야 함.

8. 가입자보호 기능 강화

① 건강보험공단에 가입자보호기능 도입 및 강화.
② 공단, 가입자「건강위험관리 종합서비스」제공.

□ 현황 및 문제점
○ 건강보험공단은 지금까지 보험료의 부과 및 징수, 그리고 보험재정의 단순관리라는 기능만을 유지해왔으나 이는 공단이 할 수 있는 역할 중 극히 일부만을 소극적으로 행해 온 것임.
○ 대 국민과의 관계에서 보더라도 현재 공단은 보험료를 징수하고 독촉하는 존재로 인식되어질 뿐 건강과 의료에 관한 지지자로서의 이미지가 전혀 형성되어있지 않아 국민적 불신이 개선되지 못하고 있음
○ 이러한 문제점은 <수요자들의 권익과 수진권의 보호하지 못하는 취약한 보험자>라는 구조적인 문제에서 비롯되어 진다고 볼 수 있음.
○ 공단이 보험료 부과․징수자 이외에 대국민 건강서비스 관리자라는 긍정적인 모습으로 전환하도록 역할재정립이 필요함. 가입자의 건강과 관련된 다양한 대국민 건강서비스 제공을 통해서 그 목적이 달성될 수 있는 것임.
○ 향후 가입자의 건강을 증진하는 한편 국민들의 부담을 최소화하는 보험자로서의 제대로된 역할을 담당하여야 함. 공단의 <가입자보호기능>을 통한 건강보험종합서비스 제공 노력이 바람직 할 수 있음.

□ 개선 방안
○ 건강보험공단에 가입자보호기능을 추가하여 질병발생 이전에 건강관리와 건강증진서비스를 지원하는 사전적․적극적인 기능을 강화함.
- 질병발생 이전에 위험을 사전에 예고하는 경보시스템을 구축하고 질병발생 이후에도 사례관리를 통하여 질병을 비용효과적으로 관리할 수 있도록 건강정보를 제공하고, 가입자의 고충을 직접상담하는「종합건강관리서비스」를 제공함.
○ 건강보험공단이 의료안전망으로서의 충실한 역할을 수행함으로서 국민의 신뢰를 받는 제도로 정착시킴.
- 건강위험관리 서비스는 개인의 생애에 걸쳐, 그리고 가족단위로 관리하며, 건강위험정보는 의료공급자에게도 제공함으로써 양질의 의료가 가능하도록 지원함.

9. 중질환에 대한 상병수당제도 도입

① 임의급여로써 상병수당제도 도입
② 상병수당제도 도입을 위한 법․제도 정비

□ 현황 및 문제점
○ 중대한 질병 또는 부상으로 장기 입원시 의료비 부담과는 별개로 노동력 상실로 인한 가계경제의 위기를 초래하게 됨. 더구나 우리나라처럼 보장성이 취약한 상태에서 중대한 질환자가 발생하는 경우 가정경제는 치료비와 소득상실이라는 이중의 고통을 받게 됨.
○ IMF이후 경제침체가 장기화되면서 의료비 문제와 소득상실에 따른 가정파탄 등 신빈곤 문제가 사회적 이슈로 대두되고 있음.
○ 이 때문에 시민단체와 학계를 중심으로 질병으로 인한 노동력 상실을 사회가 공동 책임짐으로써 가계와 사회경제의 안정을 동시에 도모하자는 주장과 함께 상병수당제도 도입이 제기되어 왔음.
○선진국에서는 오래전부터 의료보장제도에 상병수당급여를 실시함으로써 소득상실 문제를 해결하여 왔음. 상병수당 제도는 건강보험 가입자가 일반적인 질병 및 부상으로 보험급여를 받는 동안 상실된 임금을 현금으로 보전하는 제도임.
○ 현재 근로자의 경우 근로기준법과 산업재해보상보험법에 의해 휴업급여를 지급토록 하고 있으나 급여대상자가 업무상 질병 및 부상으로 제한되어 있어 일반적인 질병에 대한 보장이 취약한 실정이며, 그나마 지역가입자, 소규모 사업장 종사자의 경우 아무런 제도적 장치가 없음.

□ 개선 방안
○ 중대한 질병 또는 부상시 상병수당 급여를 실시 함.
- 상병수당은 평균임금의 70%까지 지급하며, 수급 최장기간은 최소 6개월 이상 되도록 함.
- 급여대상자는 직장가입자의 경우 본인, 지역가입자는 세대주로 함.
○ 상병수당제도 도입 관련 법, 제도 정비.
- 기존의 법과 제도에서 보장하고 있는 유사급여를 통합적으로 운영할 수 있는 방안 마련.

10. 필수적 의료서비스에 대한 보험급여 확대

① 의학적으로 타당한 의료서비스 보험적용
② 비 급여 부분에 대한 통제장치 마련


□ 현황 및 문제점
○ 가입자인 국민의 입장에서 현행 건강보험제도의 가장 불만스러운 사항중 하나는 보험혜택의 범위가 너무 협소하다는 것임. 가장 필수적인 의료서비스 마저도 보험재정을 이유로 보험급여에서 제외되고 있음.
○ 그동안 복지부는 미약하기는 하지만 급여확대를 위한 노력을 기울여 왔으나 크게 나아지지 않고 있으며, 여전히 절반수준에 그치고 있음. 오히려 건강보험 재정파탄 이후 재정안정대책에 따라 외래본인부담금 인상, 연간급여일수 제한, 일부 일반의약품의 비급여 전환 등 보험급여가 후퇴하는 경우도 있었음.
○ 최근에도 복지부는 MRI, 초음파 등에 대한 보험적용을 당초 약속한 금년 1월에서 2007년으로 연기하는 등 급여확대에 대한 정책적 의지가 결여되어 있음.
○ 급여 확대의 가장 커다란 걸림돌은 건강보험의 진료비구조의 복잡함과 광범위한 비급여가 존재하기 때문임. 비급여가 지속적으로 팽창하는 원인은 의료기술의 발달에도 기인하지만 수가제도에도 문제가 있음. 현재 비급여부분에 대한 관리나 통제가 이루어지지 않고 있으며 규모조차 파악되지 않고 있는 실정임.
- 비급여 중에서 가장 큰 비중을 차지하고 항목은 지정진료료, 병실료차액, 식대, 고가의료장비(MRI, 초음파) 등임.
○ 건강보험이 ‘보험’으로서 보장성을 가지고, 의료비 부담으로 인한 국민들의 가계 파탄을 막아 주는 사회적 안전망으로서의 역할을 하려면 보험급여의 대폭 확대가 반드시 필요함.

□ 개선 방안
○ 의학적․과학적 타당성 있는 항목은 모두 급여에 포함시켜야 함.
- 급여범위를 결정하는 방식을 비용․효과 등의 측면에서 보험급여에서 제외하여야 할 근거가 확실한 항목을 목록에서 빼는 방식(negative list)으로 전환해야 함.
○ 모든 비 급여항목을 건강보험 제도권에 포함시켜야 함.
- 지금까지 비 급여부분이 건강보험제도권 밖에서 적절한 통제 없이 지속적으로 팽창하여 급여확대의 효과를 반감시켜 왔음. 따라서 실질적인 급여확대가 이루어지기 위해서는 비급여부분을 통제할 수 있는 제도적 장치 마련이 시급함.

완전한 의료보장을 위한 방안.

1. 건강보험 보장성 강화

○ 우선, 국민이 납득할 수 있는 보험급여 적용 확대가 선행되어야 한다.


- 비용부담의 책임뿐만 아니라 진료의 권리를 누릴 수 있는 제도적인 보완이 필요하다. 수가인상 및 보험료인상으로 늘어난 비용부담을 해야하는 당사자인 국민들이 추가비용부담에 대한 진료혜택을 전혀 기대할 수 없다.

- 오히려 CT, MRI 등의 필요한 부분에 대한 혜택도 보지 못한채 일반진료 본인 전액부담과 건강보험 본인부담 증가로 이중의 희생을 강요당하고 있다.

○ 현 건강보험의 최대의 문제점은 재정위기가 아니라 보험적용의 심각한 제한과 전체진료비의 절반이 넘는 본인부담금이다.


- 건강보험 재정위기를 진정한 의료보장 제도를 발전시킬 기회로 삼으려면, 대단히 미흡한 수준에 머물러 있는 보험적용 범위를 획기적으로 확대하여 본인부담금을 적어도 OECD 국가의 평균 수준인 10-15% 수준으로 낮추어야 한다.

○ 국민들이 공보험에 느끼는 불만은 보험혜택은 적고 부담만 크다는데 있다.


- 이를 해결을 위해 보험혜택을 늘리고, 국민의 본인부담을 줄이기 위해 보험급여 보장성 강화 등 진료이용 구조를 고쳐야 하는데 비용팽창적인 민간보험으로 인한 국민의료비 증가 등 부작용으로 공보험 확충에 장애가 된다,

- 민간보험은 현재의 건강보험 재정문제를 해결할 수 있는 방안도 될 수 없을 뿐 아니라 오히려 어렵게 발전시켜온 공보험마져 붕괴시키는 상황을 몰고 올 것이 분명하다.

2. 의료비 지출구조 개선

○ 현재의 건강보험 적자구조는 보험료 수입에 비해 과도한 급여비 지출로 인한 보험재정 불균형으로 야기된 것이다.

- 따라서 공보험의 고갈된 재정문제를 해결하기 위해서는 의료비 지출구조를 획기적으로 개선하는 방법밖에 없다.

- 과소비적인 보험수가체계를 바꾸고, 진료비 지불제도를 비용효과적으로 개선하며, 더불어 효율적인 의료전달체계 확립과 공적기반인 공공의료를 강화하는 방법밖에 없는 것이다.
○ 현행 진료비 지불방식으로 채택되어 있는 수가제도를 철폐하고, 포괄수가제나 총액계액제를 시행해야 한다.

- 행위별 수가제는 진료에 쓰이는 의료행위하나하나에 값을 매겨 의료기관에 비용을 지불하는 제도로써, 이 제도 하에서는 의료행위를 하면 할수록 약을 쓰면 쓸수록 의료인과 의료기관의 수입이 늘어나므로 과잉진료와 의료비 과다팽창은 자연스러운 결과가 된다.

- 최근 대안으로 논의되는 포괄수가제는 특정 질병의 진료비를 미리 정해놓고 이를 지불하는 제도이다.

- 이 제도 하에서는 진료에 드는 비용을 최소화 하는 것이 수익면에서 유리하므로 의료기관과 의료인은 서비스 제공을 적게 하려는 동기를 가지게 된다.
○ 이 점에서 의료비 지출제도 개선이 보건의료 영역에서 사적 시장논리를 제어하는 의미를 지닌다고 할 수 있다.

- 진료비 포괄수가제나 총액계약제의 시행으로 전체의료비 규모가 정해지고 이에 따른 의료비용의 합리적 수준결정과 급여지출체계가 확립되면 그 전체비용의 인상률은 국민의 평균소득수준의 상승률에 따른 국민의료비 염출능력 내에 제한되도록 하여야 한다.

3. 공공 의료체제 구축(사회보장예산 확충 등)
○ 현재와 같은 고비용 구조인 의료체계는 의료공급자가 개인화, 상업화, 자본화 되어있는데 절대적인 원인이 있다.

- 현 정부의 잘못된 신자유주의경제원칙이 국가의 공공성을 포기하는 보건의료정책으로 변질되어 국가가 보장하여야 할 의료보험의 보장성 확대의 담보없이 일방적으로 의사들의 주장을 수용하여 모든 부담을 사회적인 합의없이 일방적으로 국민에게 부담시키고 있다.
○ 건강보험제도하에 지역사회 수준의 주로 공공의 1-2차 보건의료서비스 중심체제로 전환하여 제자리를 잡도록 해야 한다.

- 공적 의료자원 및 서비스의 확충(40%이상)을 통해서 1차 의료체제를 중심으로 전달체제를 엄격히 제도화하고, 건강유지사업은 물론, 질병의 조기발견과 조기치료, 보건교육을 포함하는 예방보건사업 등 질적인 의료서비스 접근도를 제고시켜 국민건강 및 복지증진과 비용절감을 동시에 이루도록 해야 한다.

- 따라서 전국적인 의료자원의 투입ㆍ배분계획을 수립하여 점차적으로 병ㆍ의원, 병상 수, 의사, 고가의 최신 첨단의료장비 등 의료자원의 투입ㆍ배분과 적정이용을 합리적으로 관리, 통제하도록 해야 할 것이다.
○ 더불어, 정부예산 중 보건의료 부문 예산을 대폭 확충해야 한다.

- 2001년 현재의 보건복지부 예산 중 보건의료 부문이 차지하는 비중은 의료보험과 의료보호를 제외할 때 5%에 불과하다. 또한 현 정부가 1998-2001년간 배정한 보건의료부문 예산은 정부 총 일반회계 세출예산 중 평균 0.29%에 불과한 것으로 나타나고 있다.

- 의료보장 기금이 주로 치료적인 의료서비스에 대한 진료비 지불에 쓰여지고 있음을 고려할 때, 보건의료체계의 개편이나 예방적 보건서비스의 제공을 위한 사업을 전개하기는 거의 불가능한 수준이다.

- 따라서 의료의 공공성을 강화하기 위해서는 정부 보건의료부문 예산을 획기적으로 강화해야 한다.

4. 효과적인 심사․실사 체계
○ 선진국에서는 진료행위가 엄격한 심사를 거쳐서 인가된 표준치료방법에 준거하여 진료하도록 하고 있다.

- 약 처방은 상품명이 아니라 성분명으로 하도록 하고 있으며, 약사는 되도록 약효가 동일한 약 중에서 싼 것을 조제하도록 제도화 하고 있다.

- 의사의 “소신진료”와 “진료권”이란 주장도 외국과 같이 엄격한 질 평가 장치가 없이 과ㆍ오ㆍ남 진료가 횡행하는 현실에서 설득력이 없을 뿐만 아니라 또한 국민의 의료보장권 보다 우선할 수 없는 것이다.
○ 건강보험의 공급자는 가입자 대표인 건강공단에 진료비를 청구하고 이를 보험자가 직접 확인하고 지불하는 것이 원칙이다.

- 진료비 심사는 심사결과 청구금액 중 정당하다고 인정되는 소요비용을 지급하는 것으로서, 국민에게 받은 보험료를 성실히 관리할 의무와 진료대가를 지불할 권한을 법적으로 부여받은 건강공단이 당연히 수행해야하는 책무인 것이다.

- 대만의 경우 의료보험 관리효율화와 보험자 기능을 확대하여 보험자가 직접 진료비를 심사하고, 요양기관의 실사권을 확보하고 있어 보험재정지출의 관리기능을 극대화하고 있는 점은 시사하는 바가 적지 않다.

○ 진료비 심사지급과 보험재정 누수방지를 위한 사후관리(부정청구 방지)와 관련한 보험자의 고유권한 및 기능확보 방안을 원점에서 재 검토해야 한다.

- 전국민을 대상으로 한 보험료 인상을 담보로 의료계의 ‘독점적 이익’을 계속 유지시켜 줄 것인지,

- 아니면 진료비 부당지출을 강력하게 억제할 수 있도록 ‘직접 심사권을 보험자에게 부여’할 것인지에 대한 분명한 정책적 결정이 시급히 이루어져야 할 것으로 판단되고 있다.