약제비 허위·부당청구란 무엇인가?

허위청구는 진료비 청구의 원인이 되는 진료행위가 실제 존재하지 않았으나 관련서류의 위조·변조 등 부정한 방법으로 진료행위가 존재한 것처럼 가장해 진료비 등을 청구하는 행위이다.

약국의 허위청구 처벌은 복지부 장관이 약사가 관련 서류를 위·변조하거나 부정한 방법으로 약제비를 거짓 청구한 경우 면허를 취소하거나 1년 이내의 기간을 정해 약사 자격 정지를 명할 수 있도록 한 약사법 제79조 제2항에 근거를 두고 있다.

부당청구는 건강보험법에서 규정한 '사위 기타 부당한 방법', 통상 법령에서는 적극적으로 법질서를 위반하는 행위뿐만 아니라 소극적 법령 기준을 위반하는 행위까지 포함하고 있다.

특히 부당청구는 건강보험법에서 정한 급여기준, 진료수가 기준을 위반해 요양급여를 실시하고 그 비용을 청구하는 것으로 객관적인 사실이 존재하면 그 외 청구자의 고의·과실은 고려하지 않는다는 점에 주의해야 한다.

'내방일수 허위·증일청구' 대표적 허위청구

약국에서 대표적인 허위청구 사례는 내방일수 허위 및 증일청구로 실제 진료받지 않은 일부 수진자의 허위 원외처방전을 받아 실제로 약국에 내방하지 않았음에도 조제·투약한 것으로 약제비를 청구하는 것이다.

또한 약제를 처방전과 다르게 1일 투여량 및 총 투약일수를 증량하거나 처방하지 않은 약제를 끼워 넣는 방식으로 약품비와 조제료 등을 청구하는 등 실제 투약하지 않은 행위 등을 허위청구하는 사례도 약국의 단골 허위청구 사례이다.

'조제·투약 먼저, 처방은 나중' 산정기준 위반

약사법 제23조 3항에 의해 약사는 처방전에 따라 전문약과 일반약을 조제할 수 있다.

그러나 일부 약국은 비만치료를 위한 약제를 구입하기 위해 내방한 수진자에게 디에타민, 푸록틴, 푸링 등을 선조제·투약 후 인적사항 등을 기록한 메모지를 의원에 전달해 처방전을 발급 받아서 약국 약제비를 청구했다.

이를 심평원은 약국의 대표적인 산정기준 위반 가운데 의약분업 제도를 위반한 사례로 공개했다.

또한 약국의 직접조제 시 전문약을 포함해 조제하는 경우 1회 5일분을 초과할 수 없음에도 일부 수진자에 대해 1번 내방으로 10일분 이상을 장기 조제·투약 후 내방하지 않은 일자에도 약제비를 분할 청구한 사례도 산정기준 위반으로 적발된 바 있다.

차등수가 기준 위반청구의 경우 상근 약사 1인당 1일 평균 조제건수(처방전매수)를 산출해 75건을 초과하는 경우 급여비(조제료 등)를 차등 지급받아야 함에도 비상근 약사를 상근한 것으로 신고하고 청구하는 약국들도 종종 적발되고 있다.

무면허자가 실시한 약제비 청구도 산정 기준 위반에 포함돼 약국 대표자가 지병으로 병원에 입원한 이후부터 퇴원까지 기간 동안 내방한 대부분의 수진자에 대해 무면허자가 조제·투약한 후 약제비 청구하는 사건도 확인됐다.

'푸루나졸캅셀' 조제 후 '푸루나졸주'로 대체청구

심평원이 제시한 허위·부당청구 사례에는 대체청구와 관련된 부분도 포함돼 레가론정을 조제·투약하고 레가론캅셀로 청구하거나 푸루나졸캅셀 조제하고 푸루나졸주로 대체청구하는 등의 사례도 제시됐다.

또한 알레기살점안액 등의 경우 실제로는 원외처방전에 의거 5cc를 조제하고 10cc로 청구하는 등 일부 약제에 대해 원외처방전에 기재된 약제의 용량대로 실제 조제하고도 1회투여량, 1일 투여횟수, 총 투여일수, 동일성분의 고함량 등으로 의약품 비용을 초과해 청구하는 경우는 실사용량 등을 초과 청구하는 대표적 예로 꼽혔다.