전방위적인 차등수가 실사가 약국가를 강타한 가운데, 상근약사를 가장한 편법 유형 중 면허대여 사례까지 적발된 것으로 나타나 상당한 파장이 예상된다.

약국을 대상으로 한 전국 단위 #차등수가 실사는 사실상 처음인데다, 건강보험공단이 적법한 환수 절차를 위해 정산중인 차등수가 점검 건수가 3000만건에 달하는 것으로 확인돼 적발 규모에 관심이 쏠리고 있다.

'비상근→상근' 가장 많아…면허만 빌려 거짓 신고도

18일 국민건강보험공단은 지난 15일까지 전국 178개 지사망을 동원해 실시한 차등수가 실사 결과를 일부 취합, 5월말까지 정산 작업을 진행한다는 방침이다.

이번 조사는 심평원 요양기관 인력신고 현황과 공단의 자격DB를 교차 점검해 근무 약사 2인 이상으로 신고한 1만1114곳 중 부당개연성이 높은 4285곳을 대상으로 실시됐으며, 현재 전국 지사의 현장 점검 결과가 공단 본부로 속속 보고되고 있다.

건보공단에 따르면 조사 대상 약국 중 실제로는 파트·격일제로 근무하면서 ‘상근’으로 가장해 부당이득을 챙긴 약국이 가장 많은 것으로 나타났다.

실제 근무하지 않는 약사를 상근으로 신고하는가 하면 면허만 빌려놓고 상근약사로 허위신고한 약국도 일부 적발된 것으로 확인됐다.

'심평원 인력신고 vs 공단 자격DB' '보수월액' 불일치 주목

이번 실사는 ▲심평원 인력신고 현황과 공단의 자격DB 불일치 ▲공단에 신고된 표준보수월액과 사업용 계좌 실제 지급액 불일치 약국을 전산 점검한 뒤 실사를 통해 현지 확인하는 방식으로 진행됐다.

공단 자격BD와 심평원 인력신고가 불일치한 사례로는 ▲심평원에는 신고되어 있으나 공단 DB에는 없는 경우(지역가입자, 배우자 직장 피부양자 등으로 등재) ▲공단 DB상 퇴직 등으로 자격을 상실했으나 심평원에는 상근자로 계속 신고된 경우 ▲약국 근무자로 신고했으나 실제로는 타 사업장 자격을 취득한 경우 등이 의심 사례로 꼽혔다.

공단에 신고된 표준 보수월액이 심지어 50만원대, 80만원대에 불과해 상근약사 평균 보수월액에 현저히 못 미치는 사례도 포착됐다.

신고인력의 표준보수월액을 교차 점검하는 데는 요양기관의 ‘사업용 계좌’가 결정적 증거로 작용했다는 것이 공단측의 설명이다.

'사업용 계좌' 결정적 단서…인력신고 실사는 계속

근무약사 보수월액을 허위보고할 경우 세무조사 대상이 될 수 있는 만큼 과대보고가 사실상 불가능하다는 점이 차등수가 조사에서 결정적 단서로 작용한 것.

공단 관계자는 “비상근 약사를 상근으로 허위 신고한 경우 차등수가를 0.5인 으로 차감하고 면대 등으로 허위 내역이 적발된 경우 전액 환수할 예정”이라고 말했다.

공단측은 특히 요양기관 인력신고 내용을 직접 실사한 결과 부당 사례가 상당할 것으로 예상된다는 점에서, 향후 심평원 인력신고에 대한 사실관계 확인을 지속적으로 실시할 예정이라고 밝혀 주목된다.

현재 요양기관 인력변동 상황은 요양기관 스스로 심평원에 신고하도록 하고 있지만, 이번 실사를 통해 신고 위반에 따른 재정 누수가 확인될 경우 요양기관 신의에 기초한 인력신고의 신뢰성에 상당한 타격이 예상된다.

공단 관계자는 "조사결과가 모두 취합되지 않았지만, 무자격자 조제 등 국민건강을 위협하는 위반 사례도 포착되고 있다"면서 "앞으로도 심평원의 인력신고 내용에 대한 사실관계 확인을 지속적으로 실시해 편법, 악용에 따른 재정 누수를 차단할 것"이라고 강조했다.

'처방날인' '공휴일근무'…"실사 관련 오해 무성"

공단측은 실사 기간중 약국가에 확산된 오해에 대해서도 설명했다.

공단 관계자는 먼저 “처방전 날인을 하지 않으면 부당으로 간주해 환수한다는 오해가 있는데 사실과 다르다”면서 “처방 날인이 실제 조제자와 일치하지 않는 것은 약사법 위반으로 행정처분 대상이지만, 이것은 행정청 소관"이라고 선을 그었다.

또 “만근할 경우 차등지수가 높아지는 점을 악용해 공휴일 근무를 허위보고한 사례는 환수 대상"이라면서 "그러나 공휴일 근무한 사실이 확인된 경우라면 처방·조제가 없더라도 ‘상근’으로 인정한다"고 말했다.