장기 출국 기간 중 가족이 #대리진료를 받아 약제를 수령한 경우 보험급여비 #환수는 정당하다는 행정 해석이 나왔다.

다만 약국이 약품 재고를 구비하지 못해 원외처방 조제가 늦어졌다면, 급여중지 발효 이후 대리 진료(조제)가 발생하더라도 환수를 면할 수 있다.

30일 국민건강보험공단의 ‘1/4분기 건강보험 #이의신청 결정 현황’에 따르면 공단은 가입자 이의신청을 심의한 결과 급여정지 기간에 발생한 보험급여비 일부를 환수했다.

약국 재고미비 등 특수상황땐 급여 인정

40대 남성 A씨는 중국 상해 주재원 근무 사유로 출국, 2006년 12월 11일부터 2008년 4월 24일까지 보험급여가 정지됐다.

국민건강보험법 49조(급여의 정지)에서 1개월 이상 장기 출국할 경우 보험료를 납부하지 않도록 함에 따라 급여정지 처분이 수반되기 때문.

A씨는 이 기간 중 2006년 12월 10일 출국해 2007년 2월 2일 입국한 사실과 2007년 12월 21일 입국해 2007년 12월 24일 출국한 사실이 확인됐다.

A씨는 그러나 해외 체류중이던 2006년 12월 18일과 2007년 12월 26일 각각 가정의학과와 약국, 내과의원과 약국에서 각각 처방·조제 받은 이력이 확인돼 공단이 부당이득금 환수를 통보했다.

공단이 최초 파악한 A씨의 부당수급액 내역은 가정의학과 의원 980원, 인근 약국 9570원, 내과 9170원, 인근 약국 37만7780원 등 총 38만8330원.

그러나 A씨는 2007년 12월 21일부터 2007년 12월 24일까지 국내에 머물던 중 12월 24일 내과 원외처방전을 가지고 약국에 조제를 신청했으나, 약국에서 약을 구비하지 못한 관계로 부득이 출국 후 어머니가 약을 수령한 것이라며 공단의 환수 처분에 이의를 제기했다.

공단 이와관련 “신청인은 2007년 12월 10일 출국해 2007년 2월 2일 입국했는데도, 해외체류 시점인 2006년 12월 18일 진료받은 급여기록이 확인됐다”면서 신청자의 이의신청에 반론을 제기했다.

공단은 "국외에 1개월 이상 장기 출국해 보험료를 납부하지 않도록 급여가 정지된 경우 가족의 대리진료를 통한 보험급여 수급은 허용되지 않는다”고 며 “수진자가 급여정지 기간 중 보험급여를 받았다면 법률상 원인없이 받은 보험급여비는 부당이득에 해당한다”고 명시했다.

공단은 다만 해당 약국의 조제 확인서를 토대로 약국 방문 당일 처방전에 기재된 약이 없는 사정으로 부득이 조제가 늦어진 정황을 파악, 해당 약제비 37만7780원에 대한 환수 결정은 취소했다.

공단은 “수진자의 귀책사유 없이 부득이하게 조제가 늦어진 경우 예외없이 급여정지 기간중 수급에 따른 부당이득으로 결정하는 것은 지나친 처분으로 판단된다”면서 “이럴 경우 보험급여 발생일이 출국 이후라 하더라도 정당급여로 인정해야 한다”고 해석했다.