무면허 사륜 오토바이를 운전하다가 상해를 입은 환자에게 건강보험 보장을 적용할 수 없다는 건보공단의 결정이 났다.

중대과실 중 하나인 무면허 운전은 범죄이기 때문에 진료비용을 보장할 필요가 없다는 것이다.

건보공단 이의신청위원회는 최근 위원회를 열어 이 같은 사례를 심의하고 해당 환자인 신 모 씨에게 지급된 공단 부담금 전액을 환수하기로 했다.

신 씨는 지난해 11월, 도로에서 면허 없이 사륜 오토바이(ATV)를 운전하다가 도로 우측 배수로로 추락하는 사고를 당했다.

이로 인해 신 씨는 대퇴골간 골절 등 부상을 입어 여러 병원을 돌며 치료를 받았다. 이 과정에서 급여 항목이 포함돼 공단이 부담한 금액은 총 692만5000여원.

여기서 쟁점은 급여 항목 포함여부와 상관없이 무면허 자체가 범죄라는 사실이다. 사륜 오토바이는 도로교통법상 이륜 자동차에 해당하기 때문에 해당 면허를 발급받지 않으면 도로에서 운전할 수 없다.

공단은 무면허 운전이 건강보험법상 규정돼 있지 않더라도 교통사고처리특례법상 '11대 중과실'에 해당되기 때문에 이를 건보법상 '고의 또는 중대한 과실'로 판단했다.

통상 해수욕장이나 유원지 등에서 레저용으로 즐기는 사륜 오토바이 운전도 마찬가지여서 추후 공단 환수 근거 사례로 활용될 것으로 전망된다.

공단은 "레저용 사륜 오토바이는 백사장을 벗어나 도로에서 운전하다 사고나면 도로교통법상 무면허 운전이 되기 때문에 건강보험 적용을 받을 수 없다"고 설명했다.