수술법과 치료제의 발전은 암 생존율의 향상을 가져왔다. 그러나 폐암은 여전히 인류에게 숙제다.

갑상샘암·전립샘암·유방암은 평균 5년 생존율이 90%가 넘는다. 반면 폐암은 같은 기간 생존율이 15%에 불과하다. 미국, 일본 등 국가도 우리와 별 차이가 없다. 암 사망률 1위로 폐암이 악명 높은 이유다.

폐암은 세포의 특성에 따라 크게 소세포폐암과 비소세포폐암(NSCLC)으로 나뉜다. 소세포폐암은 흔히 우리가 인식하고 있는 폐암의 원인인 흡연과 관련이 깊다. 재미있는 점은 소세포폐암의 발병률은 떨어지고 있다는 점이다.

최근의 폐암은 NSCLC가 약 85%를 차지하고 있다. NSCLC는 여성 환자가 많다는 것이 특징이다.

데일리팜이 한지연 국립암센터 폐암센터장을 만나, 현시대에 발병하는 폐암의 특징과 치료법에 대해 들어 보았다.

-5년 생존율이 여타 암에 비해 차이가 나는 이유가 있는가

사실 폐암은 발병률이 1위인 암은 아니다. 생존율이 낮은 이유는 조기 검진조차 잘 안 된다는 특징 때문이다.

모든 암은 병기 별(1, 2, 3, 4기)로 나눌 때 말기(4기)쪽으로 진행될수록 생존율이 낮아진다. 폐암은 조기진단이 잘 되지 않기 때문에 거의 대부분이 병기가 상당히 진행된 상태에서 발견되기 때문에 생존율도 낮다.

-그렇다면 아직까지 폐암 생존율 개선을 위한 뾰족한 수가 없다는 얘기인가

다행스럽게도 최근 폐암에 있어서 5년 생존율 수치가 조금씩 개선되는 양상을 보이고 있다.

이는 폐암의 치료법이 최근 매우 드라마틱하게 변화하고 있기 때문이다. 과거에는 폐암이라고 하면 조직학적으로 폐암을 진단한 뒤, 병리과에서 모양에 따라 소세포, 비소세포 폐암을 분류는 하지만 치료법에 큰 차이는 없었다.

보통 항암제 치료를 시작하는 것이 원칙이었는데, 최근에는 암을 유발하는 원인, 즉 유발 유전자가 어떤 것인가를 분자물리학적 특징(유전체의 변이 혹은 증폭) 등에 따라 분류하여 환자들에 대한 치료법도 다양화 시키고 있다.

소위 말해, 요즘 많이 회자되고 있는 표적항암 치료법(target therapy)가 진화되면서 생존율 수치도 조금씩 개선되는 것이 보여지고 있다. 즉 환자가 갖는 암의 특징에 따라 개별적인 치료(personalized target therapy)가 중요하다.

-흥미로운 점이, 흡연과 연관성이 깊은 소세포폐암의 발병률이 떨어지고 있다는 것이다. 흡연이 미치는 영향이 덜 하다고 판단해도 되는 것인가?

그렇지는 않다. 전문의들은 소세포폐암 발생 빈도가 낮아진다는 것을 흡연과 관계가 없어진다는 것이 아니라 담배를 피우는 패턴이 바뀌었다고 해석하고 있다.

과거에는 담배를 굉장히 대량으로, 필터도 제대로 사용하지 않은 정제되지 않은 형태로 피웠다. 그에 비해 요즘 담배는 필터도 고급화 되었고 굵기나 성분별 용량도 다양화 됐다.

발병 빈도에도 조직화된 차이가 발생했지만 여전히 폐암의 발병률에는 흡연이 상당한 영향을 미치고 있다.

-하지만 어쨌든 소세포폐암의 발병률이 떨어지는 것은 사실 아닌가

직접적 인과관계가 정립된 것은 아니나, 과학자들의 추론에 의하면, 필터가 있는 담배를 피우게 되면 필터가 없는 것보다 더 깊이 들여 마시게 돼 그 속에 첨가된 여러 발암물질들을 더 많이 흡입하게 된다고 한다.

이는 비소세포폐암 중 선암의 발병 증가와 연관이 있다고 본다. 선암은 폐 주변부, 즉 말초 부분에 생기는 암이다.

흡연 시 연기가 체내 깊이 들어가다 보면 주변부에 암이 생기게 되는 것이다. 이렇게 흡연 패턴의 변화하는 양상에 따라서 암도 조직학적으로 역사학적으로 변화하는 패턴을 보이고 있다.

선암 환자에 비흡연자의 비중이 크지만 발병 자체가 늘어난 원인에는 흡연의 패턴 변화가 작용했다고 판단된다.

-개별맞춤치료에 대한 중요성을 강조했다. 그 중심에 표적치료제가 있을 듯 한데?

1980년대까지 연구자들은 EGFR(상피세포 성장인자 수용체)을 타깃으로 한 약제만 개발되면 모든 암을 잡을 수 있을 것이라고 생각했다.

그러다 EGFR을 타깃으로 한 TKI제제의 항암제 이레사와 타세바가 개발된다. 하지만 이들을 두고 2000년대에 폐암환자를 대상으로 임상시험을 한 결과는 예상보다 저조했다.

반응률이 낮게 나온 이유를 살펴보니, 특정 환자들에서는 아주 드라마틱하게 치료제에 좋은 반응을 보이는 것으로 나타났다. 즉 타깃화 된 환자에 효능이 좋았던 셈이다. 표적항암제가 이렇게 개발됐다.

따라서 현재는 '폐암환자에서 EGFR 변형을 가지고 있는 폐암인 경우, 항암제 치료보다 표적항암제인 EGFR TKI 치료를 먼저 한다'라고 치료 방법이 바뀐 것이다.

-그렇다면 NSCLC, 치료에 있어 수술, 혹은 항암제 사용이 필요한 단계는 어떻게 나뉘는가?

폐암 1, 2기는 수술이 우선이다. 전체 폐암 중에 1, 2기에 해당하는 환자는 20%정도, 나머지 80%중 30%는 3기 정도에서 수술을 고려한다.

폐암 3기는 암 전이가 비교적 국소적으로 진행되고 다른 장기까지 전이되지는 않았지만, 수술 후 금방 재발하거나 장기 생존이 어려운 한계가 있어 항암제와 방사선만 하거나 항암제와 방사선 뒤 수술까지 고려하는 경우가 있다.

최근의 트렌드는 약제나 방사선 치료법이 많이 발전하면서 오히려 조금이라도 많이 진행된 단계에서 수술을 하는 경우 장기 생존이 어렵고 환자의 삶의 질이 더 떨어지게 된다. 때문에 최근 수술은 가능한 초기단계에, 또 수술 범위가 점점 좁아지는 방향으로 변화하고 있다.

당연히 3기나 4기 말에 해당하는 환자들은 화학치료 요법인 방사선 치료의 효과가 상당히 떨어지는 단계이기 때문에 표적치료제 EGFR TKI를 생각하게 되므로 우리나라처럼 EGFR 변이가 많은 국가에서는 환자들의 세포 조직을 분석해 변이의 특징을 파악한 뒤 표적항암제를 적절히 사용하면 효과가 좋을 듯 하다.

EGFR 변이가 확정된 폐암 환자를 진단했고, 수술이 어려운 3기 이상이라면 표적항암제인 EGFR TKI를 가장 첫 번째 치료 옵션으로 고려해야 한다.