건강보험과 의료 관련 사회보험의 잘못된 재정관리로 지난해만 2조5000억원에 달하는 재정이 누수됐다며, 청구-지급에 이르는 체계를 재편해야 한다는 주장이 나왔다.

건보공단과 심사평가원의 단순한 통합 또는 흡수가 아니라, 사전관리 시스템을 구축해 애초에 잘못된 지급구조를 차단하자는 것인데, 이 주장대로라면 청구 등 일무 심평원 업무가 건보공단에 이관되는 것은 불가피하다.

서울대 간호대 김진현 교수는 오늘(3일) 오후 건보공단에서 주최한 '건강보험 재정누수 방지를 위한 진료비․청구 지급체계 정상화 방안 토론회'에서 '사회보험의 진료비 관리체계 개선방안'을 주제로 발제를 맡아 건강보험 등 청구-지급 체계의 총체적 문제와 해법을 제시했다.

"진료만 하면 무조건 지급"…이상한(?) 한국 건보체계

우리나라는 요양급여비가 발생하면 요양기관에서 심평원에 이를 청구하고, 심평원은 급여기준 적합여부를 심사해 건보공단에 통보한다. 결과물을 받은 건보공단은 '지체없이' 진료비를 지급해야 한다.

문제는 환자가 정당한 가입자인 지 자격확인하고, 정당한 건강보험 적용 대상 진료인 지, 청구된 진료비가 '사실'인지 확인하는 일련의 작업들 모두 진료비가 지급된 이후 진행된다는 점이라고 김 교수는 지적했다.

즉, 건보공단이 요양기관에 비용을 지불한 이후 부당청구금액을 환수하는 역순서로 돼 있어서 수급자격이나 진료 사실에 관계 없이 급여기준에 맞게 청구하면 되는 심사(심평원)와 지급(건보공단)의 구조적 문제가 발생하고 있다는 것이다.


김 교수에 따르면 이런 구조는 고스란히 재정누수를 야기한다. 건강보험 외 의료관련 사회보험까지 포함하면 산재은폐나 교통사고, 보험사기, 사무장병원 등 부정수급이 빈번하게 나타난다. 환수 또한 드러나 확인된 부문에서만 이뤄지고 있으니 악순환이 계속 된다는 것이다.

실제로 지난해 환수 결정된 건강보험 급여비는 2828억원이었다. 환수금액도 갈수록 늘어나는데, 최근 5년 간 연평균 23.2%나 증가했다. 자보 이중청구나 보험사기, 산재 은폐, 외국인·재외국민 부정수급 등까지 합하면 최대 연 2조4878억원이 넘을 것으로 추정된다.

의료관련 사회보험, 공단 총괄관리로 재편…청구-지급 통합해야

그렇다면 진료비 관리체계의 부실한 부분을 해결하고 줄줄새는 건보재정을 막을 수 있는 해법은 무엇일까.

김 교수는 국가 사회보험 재정에서 지급되거나 연관돼 있는 건강보험과 의료급여, 산재보험과 국가보훈, 자동차보험 진료비를 건보공단이 총괄 관리해 지출 효율화를 극대화시킬 것을 제안했다.

건보공단이 주장하는 심평원의 업무를 공단에 통합하는 방법이 아닌, 각자의 전문 영역을 더욱 전문화시키고 사전-사후관리의 성격을 재편하는 것이 골자다. 일부 심평원 업무가 이관되는 것은 불가피하다.

이를 위해 김 교수는 건보공단은 수급자격과 진료사실 관계를 확인하고, 심평원은 급여 적정성과 경제성 심사평가를 담당하는 현재 체계에서 청구 부문을 공단으로 이관해야 한다고 제안했다.

이렇게 되면 청구 시점에서 건보공단이 진료비를 사전관리하게 되고, 이 때 심평원이 심사를 동시에 진행해 사전 대응이 가능해진다고 그는 설명했다. 보훈진료비 관리가 대표적인 사례라고도 했다.

아울러 김 교수는 보험자의 사전검증 능력을 배가시키기 위해 산재보험과 자보, 국가보훈 진료비 지급과 심사를 건보공단-심평원으로 일원화시켜 업무를 효율화시키는 방안을 제안했다.

이들 보험기관은 건보공단에 진료비를 이체시키고, 요양기관에서 청구가 들어오면 심사·지급한 뒤 보험기관들에 사후정산을 해주는 방식이다.


증 도용과 대여를 막기 위해 이달부터 시행하는 사전 자격확인을 법제화시켜 진료비 사전급여제한을 의무화시키고, IC카드를 도입해야 한다는 주장도 내놨다. IC 카드의 경우 시민사회단체에서 개인정보보호 등의 이유로 강력하게 반대하고 있는 사안이다.

이 밖에 현지조사 부문을 건보공단이 공식 위탁받아 보험자 권한을 강화시키는 방안도 제안했다.

김 교수는 "건강보험이 사회보험 진료비 관리를 통합적으로 수행하면 환자와 요양기관 편의성이 획기적으로 개선되고 지출관리 효율성이 극대화 돼 의료서비스의 질도 향상된다"며 "청구시점부터 재정을 관리해 나간다면 경찰효과로 인해 재정누수 방지 효과를 최대화시킬 수 있다"고 주장했다.