의료기관 원외처방과 약국 조제가 급여비 청구내용상 달라 발생하는 약국 부당·착오청구가 한 해 20억을 육박하고 있는 가운데, 이를 수행하는 심사평가원이 규정을 어기고 업무 편의주의로 일관해 문제점이 노출되고 있다는 지적이 국회에서 또 제기됐다.

국회 보건복지위원회 소속 새누리당 이종진 의원이 건강보험심사평가원으로부터 제출받은 '2015년 8월 기준 복지부-심평원 종합감사 결과 처분 요구서'에는 심평원이 '처방·조제 #상이내역 점검 업무 매뉴얼'을 제대로 지키지 않고 업무를 수행한 사실이 드러나 있다.

'처방·조제 상이내역 점검'은 심평원이 약국 조제내역을 의료기관의 원외처방 내역과 비교·점검 한 후 약국 부당청구나 착오청구로 인해 지급된 요양급여비용을 적발해 건보공단이 환수하는 업무다.

심평원은 환수에 소요되는 비용과 경제성을 감안해 4000원 이상 청구건수를 추출·점검해 환수 통보해야 한다.


점검·정산내역을 살펴보면 2012년 11만5255건 24억9952만1000원, 2013년 9만282건 18억4663만5000원, 지난해에는 9만490건 19억2651만원을 정산금액으로 확정했다.

이렇게 3년 간 정산 금액은 52억9266만6000원이었는데, 대략 16.4%에서 16.7% 수준에서 정산된 것으로 집계됐다.

문제는 점검 대상을 추출·색인하는 작업이 기준에 맞지 않은 데 있었다. 감사결과 심평원은 4000원 기준으로 즉시 작업을 시행하는 것이 아니라, 심사·지급 후 일률적으로 5개월 후 추출·색인해 해당 지원에 통보했다.

또 지원에서는 최장 8개월이 지나서야 해당 기관에 소명자료를 통보하거나 지원 자체로 실시하는 점검의 경우 3~5개월분을 모아 일괄 소명자료를 요청하는 등 문제점이 드러났다.

대구지원의 경우 심사결정내역을 5개월씩 모아 일괄처리 했고, 창원은 3개월 단위로 모아 소명자료를 확인해, 결과적으로 심사결정일로부터 최장 1년 이상 지연되는 상황까지 벌어졌다. 이 사이 요양기관이 폐업한다면 확인이 불가능해 환수할 수 없게 된다.

실제로 광주지원은 2012년 555만7702원, 창원지역은 2013년 1698만8533원을 각각 정산받지 못했다.

이에 대해 이 의원은 "약국에서 처방전과 다르게 청구하는 사례에 대해 반복적으로 정산·환수되지 않고 있다면 유사사례가 재발되지 않도록 계도나 현지확인, 현지조사 의뢰 등 적절한 조치를 해야 함에도 심평원이 제대로 하지 않고 있다"며 개선을 요구했다.