"정답은 없는데 보험은 있다"

당뇨병 환자를 보는 의사들 사이에서 우스갯소리로 도는 말이다. 식약처 허가사항이나 전문의 소견보다 심평원 급여기준이 절대적인 영향력을 과시하는 우리나라에서는 급여 범위가 초미의 관심사일 수 밖에 없다.

그런데 신설되는 급여 기준을 보면 분명 같은 계열 약인데, 급여기준은 성분별로 다르게 책정되는 사례가 종종 발생한다.

18일 보건복지부가 행정예고한 당뇨병약제 관련 고시개정안이 그런 경우다.

새로운 고시안에 따르면 SGLT-2 억제제 계열 '#자디앙(엠파글리플로진)'은 허가사항에 포함된 병용요법 내에서 급여가 인정된다.

즉 ▲단독요법 외에 ▲메트포르민+자디앙 또는 인슐린+자디앙 2제 요법 ▲메트포르민+SU+자디앙 또는 메트포르민+인슐린+자디앙 3제 요법 등이다. 설포닐우레아(SU)를 사용하던 환자는 2제가 아닌 3제 병용 시에만 급여 혜택을 받을 수 있다.


이는 먼저 급여 등재된 SGLT-2 억제제 포시가(다파글리플로진)나 슈글렛(이프라글리플로진)과도 차이가 난다.

포시가의 경우 ▲단독요법 ▲메트포르민 또는 SU 2제 요법 ▲메트포르민+SU 또는 메트포르민+인슐린 포함 3제 요법이 폭넓게 인정되지만, 슈글렛(이프라글리플로진)은 ▲단독요법 ▲메트포르민 2제 요법만 급여 혜택을 받을 수 있다.

같은 계열에 속하는 세 약제의 급여기준이 전부 달라진 셈이다.

GLP-1 수용체 작용제에서도 비슷한 사례가 포착된다. 내달부터 급여등재되는 주 1회 GLP-1 유사체 트루리시티(둘라글루타이드)는 기저인슐린과 병용 시 급여 혜택을 받을 수 없게 됐다.

일찌감치 급여권에 오른 바이에타(엑세나타이드), 릭수미아(릭시세나타이드)나 이번에 함께 등재되는 이페르잔(알비글루타이드)이 ▲인슐린 2제 요법 ▲메트포르민+인슐린을 포함한 3제 요법 모두 급여 인정되는 것과 대조적이다.

이에 대한 근본 원인은 허가사항과 관련이 깊다. 자디앙은 SU, 메트포르민과 3제 요법에 관한 임상은 진행됐지만 SU와 2제 요법 근거는 없고, 트루리시티는 인슐린과 병용하는 연구가 진행 중이지만 허가사항에는 반영되지 않았다.

허가사항의 세부적인 차이가 급여 기준으로 고스란히 연결되면서 이 같은 사태가 벌어진 것이다.

#당뇨병학회 관계자는 "급여기준이 복잡해지면서 임상현장에서 곤란을 겪고 있다"며, "근거를 바탕으로 급여 기준을 정하는 보건당국의 입장은 이해하지만 이번에 예고된 개정안은 따라가기 힘들 정도다. 삭감을 피하려면 진료할 때마다 일일이 체크하면서 처방해야 할 수준"이라고 지적했다.

또한 "약제별 차이가 크지 않다면 같은 계열끼리는 비슷한 기준을 제시하는 편이 효과적으로 보인다"면서 "학회 차원에서 의견서를 제출할 계획"이라고 밝혔다.