장담할 순 없는데 #계열효과(class effect)로 보기엔 유별나다. #SGLT-2 억제제 '#자디앙(엠파글리플로진)'이 남다른 행보로 주목받고 있다.

같은 계열 '인보카나(카나글리플로진)'와 '포시가(다파글리플로진)'에 내려진 급성 신손상 위험 경고에서 제외되더니, 심혈관계 혜택이 적응증으로 추가되는 겹경사를 맞이한 것이다.


미국식품의약국(FDA) 자문위원회는 당뇨병 치료제 자디앙의 제품 라벨에 '심혈관계 혜택'을 반영하는 안건에 관해 투표를 진행한 결과, 12대 11로 찬성하자는 데 합의했다고 28일(현지시간) 밝혔다.

당뇨병 치료제 중 유일하게 심혈관계 사망률 감소 혜택을 입증한 EMPA-REG OUTCOME 연구가 다시 한번 힘을 발휘한 순간이었다. 연구에 따르면, 자디앙은 심혈관질환 발생 위험이 높은 제2형 당뇨병 환자(7020명)의 심혈관계 사망 위험을 38%, 전체 사망 위험을 32% 낮췄으며, 심부전 입원율을 35% 감소시켰다(NEJM 2015;373:2117-28).

또한 안전성 측면에서도 별다른 문제가 발견되지 않았다.

이처럼 고무적인 결과에 일라이 릴리와 베링거인겔하임은 심부전 환자들 대상으로도 추가 연구를 기획 중인 것으로 알려졌다.

일라이 릴리의 당뇨병 사업부 제프 에믹(Jeff Emmick) 부회장은 "지난 수십년 간 심혈관질환 치료성적이 눈에 띄게 발전해 온 것은 사실이지만 여전히 절반이 넘는 당뇨병 환자들이 전 세계 곳곳에서 심혈관질환으로 사망하고 있다"며, "심장보호 작용을 나타내는 자디앙의 특성이 당뇨병 환자들의 사망률을 감소시키는 추가 옵션으로 자리하게 될 것"이라고 강조했다.

이쯤에서 다시 한번 드는 생각은, EMPA-REG OUTCOME에서 보여준 결과를 SGLT-2 억제제의 계열효과로 확장시켜봐도 될까 하는 문제다.

자디앙의 경쟁상대 격인 인보카나나 포시가는 단연 계열효과를 적극 지지하고 있다. 신세뇨관에서 포도당 재흡수를 담당하고 있는 'SGLT-2' 단백질을 저해한다는 동 계열의 약이니 만큼 심혈관계 혜택도 동일하다는 논리다.


실제 이들은 심혈관계 혜택을 검증하려는 작업에 한창으로 인보카나(CANVAS 연구)는 2017년 경을, 포시가(DECLARE-TIMI 58 연구)는 2019년을 목표로 아웃컴 연구가 진행되고 있다.

물론 이러한 주장은 충분히 가능성이 있다. 전문가들 사이에서도 심부전 환자에게서 이토록 놀라운 혜택을 나타낼 수 있었던 데 대해 "이뇨작용에 의한 인한 심부담 감소 덕분"이라는 의견이 지배적인 상황이다. 혈당과 함께 체중, 혈압이 종합적으로 관리된 효과라 보더라도 다른 SGLT-2 억제제들을 완전히 배제시키긴 어렵다.

그러나 최근 보여준 신장질환 혜택까지 고려한다면 '자디앙 효과'가 유독 눈에 띄는 것도 사실이다.

얼마 전 미국당뇨병학회(ADA 2016)에서 발표된 EMPA-REG 추가분석에 따르면, 자디앙은 신장투석을 포함한 신대체요법의 시작을 55% 늦췄으며, 혈중 크레아티닌 농도 증가를 44%, 거대알부민뇨 진행을 38% 감소시킨 것으로 나타났다. 시간경과에 따른 신기능 저하를 위약 대비 유의하게 지연시켰다는 보고다.

분당서울대병원 임수 교수(내분비내과)는 "CANVAS나 DECLARE-TIMI 58 등 나머지 약제들의 연구 결과가 나와봐야 계열효과에 관해 명확한 결론을 내릴 수 있을 것"이라면서 "현재로선 혈당, 체중, 혈압이 모두 감소되는 종합적인영향이 심혈관계 혜택으로 이어지는 것으로 보인다"고 말했다.

DPP-4 억제제나 GLP-1 작용제도 약제별 효과가 달랐고, 임상연구 디자인에 의한 차이도 발생할 수 있기 때문에 섣불리 결론 내리긴 어렵다는 설명이다.

임 교수는 "당뇨병 약제로서 심혈관 혜택에 대한 근거를 먼저 갖췄다는 것은 분명 강점"이라며, "나머지 SGLT-2 억제제들도 같은 효과를 증명해 낼 수 있을지 연구 결과를 기다려봐야 한다"고 덧붙였다.