세간에는 일본에 대해 의약분업이 완전히 이루어지지 않았고, 주로 미국, 유럽의 제도를 가져와 변형하여 채택하는 국가이기 때문에 보건의료 정책과 관련하여 과히 참고할 만한 국가가 아니라는 관점을 가지고 있는 사람이 많다.

일본을 잘 모르고, 언어 장벽으로 잘 알기도 어렵기 때문에 하는 이야기이다. 설사 전반적으로 그러한 측면이 없지 않다하더라도 일본의 인구 고령화 대책과 그 연장선상에 있는 약사 정책만큼은 백안시해서는 안 된다. 인구 구조의 변화는 부지불식간에 진행되어 왔고 그 파급 효과 역시 우리 삶의 양식 전반을 바꿀 만큼 매머드급이기 때문이다.

꽤 오래 전부터 일본의 중소도시에 가보면 거리에 사람은 많지 않아도 클리닉에 노인환자들이 가득 들어차 대기하고 있는 장면을 어렵지 않게 목격할 수 있다. 일본의 의약분업률은 2002년 월드컵 당시 50% 대를 밑돌았지만, 2016년 기준 68.7%로 크게 향상되었으며, 연간 총 처방건수는 8.1억건에 달한다. 총의료비는 약 40조엔이며, 그 중 약제비는 5.4조엔으로 13.5%를 차지하고 있다. 약국수는 약 5만 7000여개로 한국의 2배 이상이며, 약국 1개소 당 처방전 매수는 연평균 약 1만4000건이다.

일본은 수가 구조를 비롯한 약사(藥事) 관련 법제도의 골격도 한국과 가장 유사하다. 그 때문에 처방 조제료 중심의 수가 체계가 가져온 왜곡된 약국 구조마저 꼭 닮아 있다. 전체 약국의 약 72.7%가 가까운 특정 병의원 처방 조제를 담당하고 있으며, 의료기관과의 부동산 임대차 관계의 문전 약국도 상당수다. 서비스나 가격 경쟁이 아니라 입지 하나가 약국의 흥망성쇠를 좌우한다고 해도 과언이 아닌 것이다.


이러한 초 유사성에 더해 일본은 65세 이상 고령인구 비율이 세계에서 가장 높은 나라 중 하나이며 75세 이상 노인 인구 비율은 단연 세계 1위 국가이다. 이로 인해 의료비 적정화, 약제비 증가에 따른 대책은 일본 보건의료 정책의 주요 이슈가 되어 왔으며, 정부가 주축이 되어 보건의료 구조 개혁을 견인하고 있다.

우리보다 인구 고령화로 인한 위기에 먼저 봉착해 있는 일본이 오랜 고민 끝에 도달한 해결책으로서 변화의 핵심은 환자 중심의 의약분업이다. 그렇다면 무엇이 “환자 중심”인가? 국내 보건의료계 전반에도 환자 만족을 최상에 둔 서비스에 대한 공감대는 꽤 오래전부터 형성되었다.

그러나 환자 만족에서 편의와 안전이라는 요소의 조화를 어떻게 이끌어 낼지, 환자 만족의 대상은 환자 개인일지 환자 그룹, 나아가 국민 전체가 되어야 할 것인지, 환자 중심 서비스의 범위와 관련하여 보건의료 자원이나 법제도 환경적 틀을 깨는 논의가 필요할 지 등 각론의 방법론 측면에서는 입장에 따라 접근 방식이 다르다.

이에 대해 일본 정부는 환자로부터 가까운 곳에 있는 보건의료시스템이 제휴하여 지역 포괄 관리 시스템 형태로 작동하여 의료의 질을 향상시키는 것을 바람직한 환자 중심의 의약분업의 상으로 보고 관련 제도를 정비하고 있다. 그 중 약국 부문에서는 처방전에 의존한 약국 구조에서 효과적이고 안전한 의약품 투약·폐의약품(남은 약) 관리와 의사 등과의 제휴에 의한 지역 포괄 관리 시스템 속에서 다 직종과 연계하고 단골 약사가 역할을 발휘하는 것을 목표로 하는 방향으로 전환이 필요하다는 것이 일본 정부의 구체적인 그림이다.

이를 위해 조제 중심에서 복약 관리·지도, 재택 의료 등에의 공헌 등을 위주로 차등 수가 지급을 통해 단골 약국을 중심으로 한 약국 전체의 구조 개선을 도모하고 있다.

단골 약국 서비스가 가능한 약사는 일정 기간 이상의 약국 근무 경험이 있어야 하며, 약사 연수 인증을 취득한 약사여야 한다. 또한 해당 약국에 일정 기간 이상 재직한 약사로서 주당 일정 시간 이상 근무하면서 의료 관련 지역 활동에 참여하는 약사여야 한다. 단골 약사가 부득이하게 역할을 하지 못할 때에는 해당 약국의 다른 약사도 단골 약사 서비스가 가능하다.

일본의 약국 서비스 수가는 크게 조제기본료, 약학관리료, 약제료, 특정보험의료재료료 네가지 항목으로 구분되며, 단골 약사는 이 중 약학관리료의 단골 약사 지도료, 단골 약사 포괄관리료 및 재택환자 방문 약제 서비스 관련 수가 등의 대상이 된다.

단골 약사는 비 단골 약사와 달리 주치의와 연계하여 개국 시간 이외에도 24시간 대응 체제의 일원적이며 연속성 있는 서비스를 환자에게 제공하고, 그에 상응하는 서비스 비용을 보상받는 구조이다. 그 외에도 단골 약국에는 문전 약국 등에 적용하는 차등 수가의 조제기본료 삭감, 약국 개문 시간 외 서비스에 대한 기준조제가산 등에서 혜택을 부여한다.

일본 정부가 앞장서서 약사 서비스 수가를 통해 경제적으로 약사와 약국의 역할 변화, 약국의 구조 변화를 주도하는 것이다. 이러한 변화로 소비자는 거주지에서 가까운 곳에서 주치의와 연계한 단골 약사·단골 약국을 갖게 된다. 여러 병원에서, 여러 시기에 걸쳐 처방받은 약에 대해서도 부작용이나 복용 오류, 복용 시기 등에 관해 수시로 전화 상담을 받을 수 있으며, 남은 약에 대한 관리도 받을 수 있다.

거동이 불편한 재택 환자의 경우 약사의 방문 서비스를 받을 수 있으며, 재택 환자의 증상이 악화되는 경우에는 야간, 휴일에도 조제 서비스를 받을 수 있다. 단골 약국이 단독적으로 이러한 역할을 하기 어려운 경우에는 인근의 약국이나 지역 약사회 등과 제휴하여 조제 서비스를 지원한다. 벽지 등에서는 약국 외의 지역 포괄 지원 센터 등과의 연계도 모색한다.

단골 약국을 포함하여 일본 정부가 추진하는 인구 고령화 시대 보건의료 서비스 체계는 의료기관을 거점으로 환자들이 모여들고 빠져나가는 시스템이 아니라, 환자를 거점으로 의료서비스 체계가 따로 또 같이 연계하여 작동하는 시스템인 것이다. 가히 코페르니쿠스적 발상 전환이라 할 만한 파격적인 개혁이다.

주지하다시피 우리나라는 전 세계적으로 인구 고령화 속도가 가장 빠른 국가 중에 하나이다. 여기에 더해 상대적으로 비용이 저렴한 의료비로 인해 의료 이용률이 그 어느 나라 보다 높고, 의료비 중 약제비가 차지하는 비중 또한 일본의 2배이기 때문에 인구 고령화가 건강보험 재정에 미치는 파급효과는 일본에 비해 훨씬 클 것이라는 점을 간과해서는 안 된다. 또한 인구 고령화 대책은 저출산 정책과 같은 뒷북 정책의 전철을 밟아서는 안 된다. 이권 단체 눈치보기식이나 기존의 고령 질환 관련 세부 사업 예산 지원 정책 정도의 언발에 오줌누기식 미봉책으로는 어림도 없다.

이 글을 통해 해외 사례를 소개하는 목적은 인구 고령화 대비 약사 정책은 일본의 사례와 같이 수가 개선을 바탕으로 한 전반적인 구조개혁, 체질 개선 수준의 대책이 아니면 어렵다는 것을 강조하기 위해서이다.

또 하나, 언제 적 단골 약국 재소환인가 하는 고루한 시선이 아니라 환자 중심의 의약분업, 인구 고령화 시대 새로운 약국 모델에 대한 대안의 하나로서 단골 약국을 재조명하기 위해서이다. 그 연속선상에서 본 편에서 미처 다루지 못한 대체 조제, 문전 약국 차등 수가제, 처방 리필제, 건강 서포트 약국 인증 등 환자중심의 단골 약국 기반을 확대하고 공고히 하기 위한 크고 작은 이슈를 대하는 일본 정부의 접근 방식에 대해서는 후속 편에서 소개하고자 한다.

(필자 : 사회약학 박사)