자사 의약품의 유용성을 알리는 건 제약사의 권리이자 의무다. 경쟁약 대비 장점을 부각시키고, 단점을 보완하려는 시도도 자연스러운 현상일 수 있다. 하지만 과욕을 부리다가 종종 도를 넘는 사례를 발견하게 된다.

최근 바이러스직접작용제제(DAA) '#제파티어(엘바스비르/그라조프레비르)'를 통해 #C형간염 시장에 뛰어든 #MSD가 딱 그 격이다.

마음이 급한 탓일까. 비슷한 시기 '#비키라/엑스비라(리토나비르/옴비타스비르/파리타프레비르/다사부비르)'를 출시한 #애브비와 유전자형 1형 C형간염 시장에서 경쟁구도에 놓인 MSD는 제파티어의 투여대상 중 일부 환자에게 내성검사가 권고된다는 약점(?)을 인정치 않으려는 태도로 일관하고 있다.

1a형 환자에 대한 #RAV 내성검사가 '반드시 해야 한다'는 의무사항이 아니라 '고려할 수 있다'는 권고사항 정도여서 임상적인 영향력이 크지 않다는 입장이다.

그러나 NS5A 변이는 치료의 바이러스지속반응률(SVR)을 떨어뜨릴 수 있어, C형간염 치료과정에서 간과하기 힘든 부분이다. 마땅히 인정해야 할 팩트를 무작정 덮으려는 MSD의 이 같은 태도는 관련업계의 눈총을 받고 있다.

◆12주 기준 치료비는 '비키라/엑스비라'가 저렴= 비슷한 시기 시판허가를 받은 '제파티어'와 '#비키라/엑스비라'는 각자의 장점과 단점이 명확하다.

사실 글로벌 시장과는 상황이 조금 다른데, 미국에선 2014년 12월 '#비키라/엑스비라'가 '비키라팩'이란 명칭으로 한발 먼저 FDA 승인을 받았고, '제파티어'는 2016년 1월 뒤늦게 경쟁에 합류했다.

MSD는 미국시장에서 후발주자라는 약점을 보완하기 위해 표준치료 비용을 5만 4600달러까지 낮춰 가격경쟁력으로 승부수를 띄운 것으로 확인된다. 참고로 '비키라팩'의 표준치료가는 8만 3319달러로 50%가량 차이를 보였다. 우리나라와는 여러모로 상황이 반대다.


국내에선 '제파티어' 1정 가격이 13만 43원, 리바비린 없이 12주간 단독복용 하는 데 소요되는 비용이 약 1092만원으로 환자 본인부담금은 330만원 대로 책정됐다.

'비키라정'과 '엑스비라정'은 각각 5만 4433원과 5053원이 적용돼 유전자형 1b형 기준 12주 약제비용이 약 999만원, 본인 부담금은 299만원 정도다.

◆복약 편의성은 '제파티어'가 우위= 이처럼 가격차이가 크지 않다보니 쟁점은 약 자체의 특성으로 옮겨왔다.

재발 위험이 높다고 알려진 C형간염에서 복약 순응도는 중요한 약제선택 요인으로 꼽아진다. 그런 면에서 '제파티어'는 한결 유리한 조건을 갖췄다. 엘바스비르 50mg과 그라조프레비르 100mg 성분으로 이뤄진 고정용량 복합제기에 편의성이 뛰어나기 때문이다.

기존에 다른 C형간염 치료제를 복용했다가 실패한 경험이 없는 유전자형 1b형 환자는 12주 동안 리바비린 없이 하루 한번 제파티어 1알만 복용하면 된다. 특히 복용약물 갯수가 많은 노인 환자들에게 유용한 선택지가 될 수 있다.

반면 유전자형 1b형 환자가 애브비 약을 복용하려면 12주동안 아침에 '비키라정'과 '엑스비라정'을 한번 복용하고, 저녁에는 '엑스비라정'을 한번 더 복용해야 한다. 하루 복용하는 알약갯수도 총 4알이나 되는데, 대상성 간경변증을 동반했거나 1a형 환자인 경우 리바비린까지 병용해야 하기에 더욱 번거롭다.

◆반응률 차이는 3-4%…내성검사는?= 애브비는 이 같은 번거로움을 감수할 만한 명분으로 '반응률'과 '내성'을 제시한다.

'비키라/엑스비라' 12주용법은 유전자형 1b형 C형간염환자에서 지속바이러스반응률(SVR) 100%라는 데이터를 확보했다.

지난 해 미국간학회에서 발표된 ONYX-II 연구에 따르면, 한국을 포함한 아시아지역 유전자형 1b형 만성 C형 간염 환자 중 대상성 간경변증을 동반한 104명에게 12주간 비키라/엑스비라와 리바비린을 투여했을 때 100% 지속 바이러스 반응을 달성한 것으로 보고된다.

투약 전 별도의 사전검사를 받지 않아도 된다는 것도 장점이다. '비키라/엑스비라'는 유전자형 1b형 뿐만 아니라 1a형 C형간염 환자에서도 NS5A 내성 관련 변이(RAV) 검사 없이 처방할 수 있다.

경쟁사와 충돌되는 대목이 바로 여기. 제파티어는 C-EDGE TN, C-SURFER 등 여러 임상연구 프로그램에서 유전자 1형 C형간염 환자를 대상으로 SVR12(12주지속바이러스반응) 94-97%의 기록을 확보했다.

두 약을 직접 비교한 연구는 없지만 각각의 임상 결과를 고려할 때 대략 3-4%의 완치율 차이를 나타낸다.


제파티어는 유전자형 1a형 환자에게 '투약 전 M28, Q30, L31 또는 Y93 위치의 HCV NS5A 유전다형 검사를 고려해야 한다'는 꼬리표도 붙었다. 내성변이를 동반한 환자에게는 반응률이 평균 수치보다 떨어질 수 있다는 의미다.

제파티어 제품설명서에는 '유전자형 1a형에 감염된 환자에서 M28, Q30, L31 또는 Y93 위치의 HCV NS5A 아미노산에 하나 또는 그 이상의 유전다형이 존재하는 경우 12주요법의 유효성을 감소시키는 것과 관련이 있었다'는 내용과 함께 '특정 NS5A 유전다형이 있는 경우 SVR12는 53%(16/30)였다'는 내용이 포함됐다.

이를 근거로 '유전자형 1a형에 감염된 환자에게 투약 전 M28, Q30, L31 또는 Y93 위치의 HCV NS5A 유전다형 검사를 고려해야 한다'고 명시하고 있다.


참고로 2015년 대한간학회 C형간염 진료가이드라인은 'HCV 내성관련변이(RAV)가 HCV 자연사 중에도 발생할 수 있고 약물에 의해서도 발생한다. 자연발생 RAV는 HCV 유전자형 1a형에서 유전자형 1b형보다 더 흔하게 존재하고, 단백분해효소억제제에 대한 내성변이는 유전자형 1a형 HCV 감염자의 9-48%, 1b형 환자에서는 0.5-4.9%에서 관찰된다'고 정리했다.

그런데 MSD는 제파티어 급여 전 단계부터 'NS5A 내성여부와 상관없이 투여할 수 있다'는 점을 기존 닥순요법(다클린자/순베프라 병용요법) 대비 장점으로 부각시켜 왔다.

엄밀히 '1b형 환자에겐 내성검사 규정이 없고, 1a형에겐 내성검사를 고려해야 한다'는 사실을 알렸어야 하지만 그러한 내용들은 대부분 언급되지 않았던 것이다. 좀 더 팩트에 충실하자면 '닥순요법보다 내성이 적다'는 메시지를 던졌어야 한다.

지난달 29일 애브비 미디어데이 행사에 참석했던 안상훈 교수(세브란스병원)는 "복약 편의성과 완치율이 C형간염 치료제를 선택하는 기준이 될 수 있다"며, "편리한 복약방법과 3-4%의 완치율 차이를 설명한 뒤 환자 스스로 선택하게 해야 한다"고 말했다.

1a형 환자에겐 내성 우려를 배제하기 위해 사전검사를 시행해야 한다는 입장이다. 심지어는 " 1b형 환자도 아직까지 임상연구에서 내성이 보고된 사례는 없지만 명확한 결론을 내려면 리얼월드 데이터를 기다려봐야 한다"는 견해를 밝혔다.

이와 관련 MSD 관계자는 "1a형 환자에게 내성검사가 의무사항은 아니고, 의료진이 고려해 결정해야 하는 사항"이라며, "통상적으로 1a형 환자의 20%에서 RAV 양성 소견을 보이는 것으로 확인된다. 없다고 나오고 나머지 20%다. 우리나라에는 1a형 C형간염 환자수가 적기 때문에 실질적인 치료에 미칠 영향은 크지 않다고 본다"고 말했다.

안상훈 교수의 조언대로 선택은 결국 C형간염 환자와 처방의에게 달렸다. 다만 회사 측 의견처럼 내성에 대한 팩트를 간과해도 될지는 의문이다.