[제39회 심평포럼=항생제 적정사용 방안 모색]

2014년부터 #항생제 처방률 의원 대상 가감지급사업이 진행되고 있지만, 2008년부터 2015년까지 7년 새 항생제 처방률은 12% 이상 증가하는 등 사업 효과가 미미한 것으로 드러났다. 이 같은 자료를 바탕으로 심사평가원이 항생제 처방 관리를 강화할 계획이다.

건강보험심사평가원은 12일 제39회 심평포럼 주제로 '항생제 적정사용 방안 모색'을 택했다.


지난 2008년부터 2015년까지 7년동안 건강보험, 의료급여, 보훈을 포함한 연도별 항생제 사용량을 보면 12% 증가세를 보였고, 정부는 보건학적 위협에 맞서 항생제 내성과 항생제 처방률 감소 목표를 달성하기 위해 2014년부터 (급성상기도감염) 항생제 처방률, 주사제 처방률, 6품목 이상 의약품 처방률의 평가 결과에 따라 경제적 인센티브를 적용해 의원들의 처방행태 변화하기 위해 약제 평가 가감지급 사업을 진행하고 있다.

심평포럼에서 김지애 약제정책연구팀 부연구위원은 '외래 약제 적정성평가 가감지급사업 개선방안 연구' 결과를 발표했다. 이번 연구는 가감지급 사업이 시작된 2014년 7월을 기준으로 전·후 각 24개월 처방률 추이를 분석하는 방식을 이용했다.

그 결과 가감지급사업이 시작된 2014년 7월 43.96%에서 9월 39.74%까지 떨어졌으나 이후 처방률은 40% 초중반대로 돌아갔다. 연도별 동일 월별 항생제 처방률의 경우 가감지급사업 시행 이후 처방률 감소는 보이지 않았다.

김 부연구위원은 "가감지급사업은 항생제 처방률 감소에 통계적으로 유의한 효과는 없었다"며 "현재 상태로 가감지급사업 지속시 항생제 처방률은 2019년 평균 38%로, 현저한 감소는 이뤄지지 않을 것"이라고 평가했다.

지금까지 4차례의 사업 시행 동안 총 22기간이 감산됐으며, 10기관이 2회 이상 감산되고 이 중 3기관은 4차례 연속 감산됐다.

이와 함께 약제정책연구팀은 전국 1000개 의원을 무작위로 선정, 2016년 12월 13일부터 1월 13일까지 한 달 간 외래 약제 적정성 평가 가감지급사업에 대한 인식도를 조사했다.

응답한 대다수 의원이 가감지급사업을 알고 있었고, 44곳 의원이 항생제 처방과 관련해 가감지급을 받은 적이 있었다고 했다. 가감지급사업이 의원 처방행태 변화에 영향을 미치느냐는 질문에 대해서는 그렇다는 응답이 33.7%, 보통이라는 응답이 37.6%, 그렇지 않다는 응답이 27.2%로 나타났다.


가감지급사업이 영향을 주는 이유로는 처방에 대한 경각심이 51.6%로 많았고, 금전적인 손해 21%, 금전적인 이득 17.9%, 의원 내·외부 분위기와 평판이 6.3% 순으로 조사됐으며, 영향을 주지 않는다는 이유는 이미 적절하게 처방하고 있다는 응답이 55.6%, 자율성 침해가 28.6%로 드러나면서 의사들이 '처방권 침해'에 대한 인식을 아직도 하고 있는 것으로 나타났다.

이를 바탕으로 김 부연구위원은 앞으로 가감지급사업 모형이 ▲인센티브 수령 불확실성 감소를 위한 절대평가 ▲충분한 크기의 인센티브와 디스인센티브 제공 ▲인센티브와 디스인센티브 대상 기관 확대 등으로 개선돼야 한다고 밝혔다.

김 부연구위원은 "현행 가감지급사업은 항생제처방률의 중요성에 대한 공감대가 형성되지 않은 상태에서 자발적 동기부여를 침해한다는 사업에 대한 의원들의 반감이 있다"며 "앞으로 보다 많은 의료제공자가 참여할 수 있도록 절대평가, 사전목표치 제시, 충분한 인센티브가 필요하다"고 제안했다.

결국 앞으로 정부는 항생제 처방 관리 강화를 위해 전반적인 항생제 오남용 관리를 위한 지표 개발 및 가감지급사업 결과를 공개하는 방식을 택할 것으로 보인다.

김 부연구위원은 "2006년 약제적정성 평가 결과 공개는 항생제 처방률 하락에 큰 영향을 미쳤던 만큼 가감지급사업 결과 공개 또한 의원의 과다 처방을 경계하는 효과를 가져올 수 있다"며 "하지만 결과공개는 권리 침해의 우려가 있기 때문에 법률 검토, 이해당사자간 동의와 수용이 필요하다"고 했다.

심평포럼에서 박주희 약제정책연구팀 주임연구원은 '국내 항생제 사용현황' 주제발표를 통해 "항생제 내성은 범국가적 위협의 문제"라며 "우리나라 또한 2016년부터 2020년까지 국가 항생제 관리대책을 수립한 상태"라고 밝혔다.

국가 항생제 내성 관리대책(2016~2020) 추진 전략 목표를 살펴보면 ▲항생제 사용량 20% 감소 ▲급성상기도감염 항생제 처방률 50% 감소 ▲호흡기계질환 항생제 처방률 20% 감소 ▲황색포도알균 메티실린 내성률 20% 감소 ▲수의사 처방용 항생제 품목수 2배 증가 ▲(닭) 대장균 플로르퀴놀론계 내성률 10% 감소 등을 담고 있다.

박 주임연구원은 "항생제 적정 사용 관리를 위해 환자 인구학적 특성, 의료기관 특성별 항생제 사용 현황, 주요 상병 및 항생제별 사용현황 등 모니터링과 함께 전문가 자문위원단 의견을 수렴할 것"이라고 말했다.


이연화 평가2부장은 '항생제 적정성 평가'에 대한 주제 발표를 맡으면서 "OECD 국가와 인체 항생제 사용량을 비교한 결과, 12개국 평균 23.7%의 사용률 보다 훨씬 높은 31.7%를 보이고 있다"고 지적했다.

장알균 반코마이신 내성률의 경우 프랑스 0.5%, 독일 9.1%, 영국 21.3%에 비해 우리나라는 36.5%까지 높았다.

이 부장은 "항생제 내성은 신종감염병 이상의 파급력을 지니고 있어 보건분야에 국한된 문제가 아니라 사회·경제 발전 전체에 영향을 미친다"고 지적했다.

이에 심평원은 2001년부터 요양기관별 약제 처방 경향 비교 분석 및 약물 적정성 사용을 도모하기 위해 항생제 처방률 등 평가를 시작하다가 2011년 지표연동관리제도입, 2014년 가감지급사업 추진에 이어 올해부터 국가항생제 내성관리 대책을 중점 과제로 추진 중이다.

가감지급 사업의 경우 급성상기도염감염 100건 이상의 의과 의원을 대상으로 반기별로 진행되고 있으며 지난해 상반기 가감지급 결과 가산기관 197개소, 감산기관 13개로 각각 3800만원, 500만원의 가감 효과를 보였다.

이 부장은 "앞으로 가감지급 사업에서 항생제 평가 영역을 강화할 것"이라며 마크로라이드계 항생제 처방률이 2015년 현재 14.4%가 높아진 만큼 '급성상기도감염 광범위 항생제 평가'를 추가하겠다는 뜻을 밝혔다. 또한 2018년부터는 급성하기도감염 평가 또한 단계적으로 도입될 예정이다.

처방 행태 변화를 이끌기 위해 의원급을 대상으로 2018년부터 가감지급 모형 개선 및 지급률이 확대된다. 현재 상대평가로 대상기관의 1.5% 미만이 가감지급 대상으로, 앞으로 절대평가 방식(사전 목표치 제시)으로 전환해 가감 대상기관수 및 지급률을 확대하겠다는 것이다.

심사평가원은 중장기적으로는 병원급 이상 가감지급 도입 또한 검토 중이다. 이 부장은 "2016년 기준으로 병원에서 처방하는 급성상기도감염 항생제가 46.69%"라며 "종합병원급 이상에 현행 상기도감염 항생제처방률 질향상 지원금을 연계할 예정"이라고 밝혔다.