면역항암제 급여등재안이 확정됐다. 오는 21일부터 건강보험이 적용될 예정이다. 또 병원급 이상 의료기관에 각종 보험수가 항목이 신설되거나 시범사업이 시작된다.

'심층진찰료', 환자안전관리료, 회복기 재활의료기관 수가 등이 그것이다. 또 10월부터는 중증치매환자도 산정례특례 대상에 포함된다.

보건복지부는 18일 오후 제12차 건강보험정책심의위원회를 열고 ‘환자안전 관리수가 개편방안’과 ‘약제급여목록및급여상한금액표’ 개정안 등을 의결했다. 또 ‘중증치매 산정특례 적용방안’, ‘상급종합병원 심층진찰 수가 시범사업 추진’, (회복기) 재활의료기관 지정운영 수가 시범사업‘ 등을 보고했다.


◆환자안전 관리 수가 개편방안=환자안전법에 따른 의무사항을 중심으로 올해부터 필수·기본적인 보상분야부터 선정해 단계적으로 반영한다.

우선 입원환자 대상 병동 내 안전사고를 사전에 방지할 수 있도록 필수인력, 시설 등 인프라 유지비용을 지원하고, 신속대응팀 운영 등 표준시스템 마련이 필요한 사항은 모형 개발 후 수가에 반영하기로 했다.

구체적으로 보면, 1단계로 오는 9월부터 환자안전관리료를 신설한다. 환자안전법에 따라 환자안전위원회를 운영하고 전담인력을 배치한 200병상 이상 병원 및 종합병원(상급종합병원 포함)이 대상이다.

전담인력 기준은 500병상 이상 종합병원급 2명, 100병상 이상∼500병상 미만 종합병원급 1명, 200병상 이상 병원급 1명으로 정해져 있다. 수가수준은 입원환자 1일당 1회 1750원(상급종합병원)~2270원(병원)으로 설정됐다.

복지부는 628개 대상기관이 모두 기준을 충족했을 때 총 931억원, 보험자 부담금 745억원(기관당 평균 1억5000만원)이 소요될 것으로 추산했다.

2단계로 내년 상반기 중 약물안전, 낙상, 욕창 관련 수가를 정비하기로 했다.

항암제 등 고위험 약물투여 이중 확인 및 환자교육, 마약류 관리 강화에 대한 이른바 ‘고위험약물 안전관리료’ 수가를 신설하고, 체위변경처치 산정횟수 등 급여기준을 개선해 필요한 서비스가 충분히 제공될 수 있게 한다는 계획이다. 또 침상목요간호도 체위변경처치와 동시에 산정 가능하도록 손질한다.

3단계로 내년 하반기 중 신속대응팀, 수술실 감염예방(수수실 안전관리료) 등의 수가를 신설한다. 일반병실 입원환자가 이상징후가 있을 때 갑자기 악화되는 걸 조기 인지하고, 신속히 대처할 수 있는 인력 배치와 활동에 대한 산정하는 수가가 신속대응팀 수가다.

◆면역항암제 건강보험 적용 =면역항암제인 키트루다주(pembrolizumab), 옵디보주(nivolumab)에 대한 보험 적용도 결정됐다. 이에 따라 비소세포폐암환자의 경우 연간 1억원에 이르는 약제비 부담이 약 350~490만원(60㎏ 기준, 본인부담율 5% 적용 시)으로 대폭 경감된다. 급여처방은 전국 92개 병원에서만 가능하다.

반면 면역항암제의 보험 등재에 따라 현재 위암, 유방암 등 다양한 암종에 허가범위를 초과해 사용 중인 환자들은 다학제적위원회가 설치된 병원으로 전원해 심평원장의 허가초과 사용승인을 받아야 한다.

복지부는 이는 안전성·유효성이 충분히 확립돼 있지 않은 허가초과 사용에 대해 최소한의 안전성·유효성을 확보하기 위한 절차라고 설명했다.

그러면서 이로 인해 환자의 치료가 중단되는 문제가 발생하지 않도록 등재 전부터 사용 중인 환자의 경우 지속 투여를 인정하되, 연말까지 다학제적위원회가 설치된 요양기관으로 전원하고 사용 결과에 대한 자료를 심평원장에게 제출토록 할 계획이라고 했다.

한편 그동안 한시적 급여로 운영돼온 지카 바이러스 검사도 질병관리본부의 관리지침에 따른 검사 대상 환자에게 실시될 경우 모두 급여 적용하기로 했다.

◆중증치매 산정특례 적용=오는 10월부터 치매 환자 중 의료적 필요가 크고 경제적 부담이 큰 중증치매 환자의 의료비 부담을 완화하기 위해 산정특례를 적용해 본인부담률을 10%로 낮춘다.

중증치매 환자 산정특례는 중등도 치매(CDR 2) 이상 환자를 대상으로 하며, 질환 특성에 따라 두 가지 그룹으로 나눠서 적용된다.

치매임상척도(clinical dementia rating)는 경도(CDR 1), 중등도(CDR 2), 중증(CDR 3) 등 3가지로 구분된다.

먼저 질환 자체가 희귀난치성 질환으로 의료적 필요도가 크고 중증도가 높은 치매(그룹 1)의 경우 현행 희귀난치성 질환 산정특례와 동일하게 적용된다.

조발성 알츠하이머병에서의 치매, 레비소체를 동반한 치매 등 14개 질환이 해당되며, 확진 후 산정특례 등록 신청, 등록질환으로 진료 시 5년간 본인부담률 10%를 적용하고, 일정 기준을 충족하면 재등록 가능하다.

또 중등도 이상의 치매이면서 환자의 상태에 따라 중증의 의료적 필요가 발생하는 치매(그룹 2)의 경우 환자별로 연간 60일 동안 산정특례를 적용할 계획이다.

만발성 알츠하이머병에서의 치매, 피질하혈관성 치매 등 19개 질환이 해당된다. 다만, 이 경우에도 병원급 이상 의료기관(요양병원 제외)에서 신경과 또는 정신과 전문의가 환자의 상태를 지켜보면서 지속적인 투약이나 처치 등이 필요하다고 인정하는 경우에는 예외적으로 60일 추가 적용이 가능하다. 연간 최대 120일 간 적용받을 수 있는 것이다.

복지부는 이번 조치로 연간 약 24만명의 환자가 혜택을 받을 것으로 예상된다고 했다. 특례 대상이 되는 환자는 관련 고시가 개정된 이후, 건강보험 산정특례 등록 신청서를 공단 또는 요양기관에 제출하여 산정특례 대상자로 등록하면 된다. 복지부는 ‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준’을 9월 중 개정할 예정이라고 했다.


◆회복기 재활의료기관 시범사업=뇌졸중, 척수손상 환자 등을 대상으로 일정 기간 동안 집중재활이 가능한 회복기 재활의료기관을 지정해 운영하는 시범사업을 추진한다.

급성기 병원에서는 장기치료가, 요양병원에서는 적극적 재활치료가 어려워 회복시기 환자들이 여러 병원을 전전하던 문제점을 개선하기 위한 것이다.

복지부는 공모방식으로 병원급 의료기관 중 병원 10여개(150병상 기준 1500병상 규모, 요양·한방·치과·종합병원 제외)를 선정해 오는 10월부터 내년 12월까지 15개월간 시범사업을 실시한다. 이를 통해 재활의료기관 모델의 적절성과 효과성을 검토하고 수가 산정 등에 필요한 기초자료를 수집하기로 했다.

수가는 현행 체계에 기반해 회복기에 집중적인 재활치료가 가능하도록 일부 수가 산정방식을 개선하고 항목을 추가한다. 구체적으로 우선 집중재활 대상 환자군에 대해 입원료 체감제 적용을 유예한다.


발병 후 1~3개월 이내인 뇌.척수손상, 근골격게 수술 또는 절단환자를 집중적 재활을 필요로 하는 환자군으로 분류하고, 최대 6개월 한도 내에서 체감제를 유예하는 내용이다. 표준화된 도구를 활용한 통합재활기능평가 수가도 마련한다. 수가는 뇌·척수손상 6만2190원, 근골격계·절단 2만2340원이다.

전문재활팀 운영에 따른 ‘통합계획관리료’ 수가도 신설한다. 재활운영팀은 재활의학과 전문의(필수) 외 치료(지원)인력, 사회복귀 지원인력을 포함해 구성한다. 수가는 4인 초회 4만4365원, 2회 이상 3만2153원 5인이상 초회 5만5456원, 2회 이상 4만191원 등이다.

복지부는 향후 치료 성과에 따른 차등 보상 방안을 도입해 의료기관들이 보다 적극적으로 재활치료에 나설 수 있는 기반도 마련할 예정이라고 했다.

◆상급종합병원 심층진찰 수가 시범사업=환자의 중증도와 종별 기능에 맞게 적정 진료가 이뤄지도록 상급종합병원 심층진찰 시범사업도 추진한다.

그동안의 짧은 진찰 후 검사 실시라는 관행적 방식에서 벗어나 10~15분 정도의 시간을 투입해 중증‧희귀 질환자(산정특례대상자), 중증질환 의심환자 중 1단계 요양기관에서 의뢰된 환자를 대상으로 진찰(초진)해 병력, 투약, 선행 검사 결과를 충분히 확인해 추가적인 검사 필요성 등을 결정하도록 하는 방식이다.

수가 수준은 상급종합병원 초진 진찰 비용 및 평균 진료시간 등을 고려해 9만3000원 수준으로 정하고, 본인부담은 20~30% 수준으로 정할 예정이다. 산정특례 등 기존 본인부담 경감 제도는 그대로 적용된다.

복지부는 시범기관은 서울대병원을 포함해 국‧공립 1개소 이상, 민간병원도 희망하는 병원이 있는 경우 신청을 받아 선정할 계획이라고 했다. 이어 9월 이후 상급종합병원 대상으로 관련 설명회를 갖고 준비된 의료 기관부터 순차적으로 실시한다고 했다.

복지부는 의사의 시간적 여유에 따라 심층진차 진행여부가 결정되지 않도록 심층진료 의사 자격을 제한하는 방안도 고려하기로 했다. 가령 전문의 자격 취득 후 5년 이상인 경우 등이다. 또 시범사업 중에는 일정기간 기관별 참여의사와 의사 1인당 환자수를 제한하는 방안도 검토하기로 했다.