지난 7월부터 약국 등 요양기관 행정대란을 일으켰던 발암 유발 가능성이 있는 발사르탄 원료 함유약제 교환·처방·조제행위에 대해 약값을 뺀 요양급여비용(행위료) 지급 원칙이 확정됐다.

다만 약제 교환 전후 약값 차액이 발생하면서 일부 요양기관에 손실이 발생할 수 있다는 점에서 추가 조치방안도 마련됐다.

보건복지부는 오늘(13일) 오후 심사평가원 서울사무소에서 '제15차 건강보험정책심의위원회'를 열고 '발사르탄 사태 관련 조치 현황 및 향후 계획안'을 부의안건으로 올리고 심의를 통과했다고 밝혔다.

◆급여비 지급 = 요양급여비용 지급 원칙은 먼저 환자의 경우 약국 등 요양기관에 문제의 약제를 반납하고 새롭게 처방·조제한 경우 환자 본인부담금이 면제된다.

약국은 조제료와 복약지도료, 약국관리료 등 행위료 가운데 건보공단 부담금만 지급받는다. 의약품 교환으로 발생하는 약값 중 건보공단 부담금과 교환해준 약값은 환자에게 회수한 약을 제약사에 환불해 충당한다. 단 의료기관 재처방 없이 약국에서 대체조제를 했을 경우 발생하는 행위료 중 건보공단 부담금은 지급받을 수 없다.

의료기관도 마찬가지로 진찰료 등 행위료 중 건보공단 부담금만 지급받게 된다.

급여비 지급방법은 먼저 문제의약품 교환을 위해 새로운 처방·조제 시 발생하는 급여비용(행위료+약값) 중 건보공단 부담금은 전액 지급하되, 과거 문제의약품 처방·조제 시 발생한 약값 중 새로운 조제일수 만큼 조정(정산)한다.

◆추가조치 = 정부는 이번 사태에서 요양기관이 신속하게 교환하고 상황을 수습하는 중에 예외적인 상황이 있다는 점을 기본적으로 인정하고 고혈압 약제 특성과 환자 안전, 환자 불편을 최소화 하는 것을 우선 고려해 예외적으로 별도 조정없이 급여비를 지급하기로 했다.

다만 여기서 환자가 기존에 다른 요양기관에서 문제 약제를 교환하거나 바꾼 경우 처방·조제 청구가 없어 급여비 정산이 불가능 한 사례도 있기 때문에 건보재정이 추가로 지출될 것으로 보인다.

이와 함께 정부는 약제 교환 전후 발생한 약값 차액으로 일부 요양기관에서 손실이 뒤따른다는 문제점도 인지하고 추가조치 하기로 했다.

실제로 '동일가격 수준 의약품'으로 교환하는 게 원칙이지만, 단기간에 많은 환자의 약제 교환이 이뤄져 원칙 준수가 어려운 상황도 발생했다. 구체적으로는 같은 가격 의약품의 재고가 부족해 복합제를 2종의 단일제로 교환하는 사례도 있었던 것이다. 이에 대해 정부는 교환 전후 약가 차액은 개별 처방 명세서를 비교해 산출·정산(건보 추가지급)하기로 했다.

또한 문제 약제에 대한 처방 잔여일수 교환이 원칙이었지만 정부가 세부 업무 처리방향을 안내하기 전에 다른 질환 치료제를 동시에 처방하거나 잔여일수 외 추가 처방하는 사례도 나타나는 등 현장의 변수에 대해서도 향후 급여비 청구·지급 과정에서 삭감 등 불 이익이 발생하지 않도록 처리할 것이라고 밝혔다.

한편 식약처와 복지부 조치방안 발표 시점 사이에 처방·조제로 인해 환자 본인부담금을 면제받지 못한 환자 2만5718명에 대한 환불 등 조치가 필요하다는 지적에 따라 환자 본인부담금 지불여부에 대한 요양기관 확인을 거쳐 개별 환자에게 환불 절차를 안내하고 있다.

◆향후 계획 = 정부는 향후 유사사례가 발생할 때 환자 본인부담금 면제를 유지할 지 검토하고 건강보험 요양급여 중지 의약품 해제를 검토할 예정이다. 구체적으로는 문제 약제를 전량 회수한 사실을 식약처와 해당 제약사에 확인하고 환자 교환 완료를 최종 확인한 후 판매중지·급여정지 해제여부를 검토한다고 복지부는 설명했다.

아울러 정부는 지난 2009년 석면이 함유된 탈크를 사용한 의약품을 반환했던 이른바 '탈크 사태'와 이번 사례를 분석해 향후 유사사례가 발생하더라도 참고할 수 있는 세부 대응 매뉴얼을 마련하기로 했다.