차세대 이상지질혈증 치료제로 평가받는 PCSK9 억제제가 심장학계 새로운 화두로 떠올랐다. 지난해 8월 적응증 확대로 죽상동맥경화성심혈관질환(ASCVD)을 동반한 이상지질혈증 환자에게 처방 가능해졌지만, 여전히 비급여여서 사용이 제한적이란 지적이다.

PCSK9 억제제는 체내 PCSK-9 단백질 합성을 억제함으로써 LDL-콜레스테롤(LDL-C)을 낮추는 새로운 기전의 지질치료제다. 스타틴 최대용량을 복용해도 LDL-C 수치가 조절되지 않았던 환자에게 단독 또는 병용투여하는 용도로 사용되는데, 가격이 스타틴 등 기존 치료제와 비교할 수 없을만큼 비싸다. 최근 표시가격을 60% 인하한 미국에서는 연간 치료비용이 5850달러(약 667만원) 수준으로 알려졌다.

◆스타틴 복용해도 LDL-C 70↑..."새로운 치료옵션 절실"

19일 부산 벡스코에서 열린 2019 춘계심혈관통합학술대회에서 '심혈관질환 치료에 대한 혁신적인 접근(An Evolutionary Approach to Cardiovascular Therpaeutics)'란 주제의 산학심포지엄에 참석한 성균관의대 김병진 교수는 최근 개정된 이상지질혈증 가이드라인을 소개했다.

김 교수는 "기존 치료제만으로 가이드라인에서 제시하는 콜레스테롤 수치를 충족할 수 없는 환자들이 있다. 고위험 환자의 지질치료 패러다임 변화가 필요하다"고 주장했다. 스타틴, 에제미티브 등을 복용하면서도 LDL-C 70mg/dL를 달성하지 못하는 환자들이 여전히 많다는 의미다.

김 교수에 따르면 미국의 최신 가이드라인은 심혈관계 고위험군의 치료목표로 LDL-C 70mg/dL 또는 기존 LDL-C의 50% 감소를 제시했다. 초고위험군(Extreme risk)의 경우 LDL-C 목표수치 55mg/dL까지도 고려된다. 이를 위해 스타틴, 에제미티브에 PCSK9 억제제의 추가 사용을 권고하고 있는 실정이다. 우리나라도 이와 유사한 형태로 진료흐름이 바뀌고 있다.

김 교수는 "국내 이상지질혈증 가이드라인은 관상동맥질환, 일과성허혈발작 또는 허혈성뇌졸중, 말초동맥질환 환자 등 초고위험군에서 LDL-C 70mg/dL까지 낮추도록 권고한다. 미국과 같이 LDL-C 목표수치를 55mg/dL까지 낮추는 데 대해서는 합의가 이뤄지지 않았다"라고 설명했다.

죽상동맥경화성심혈관질환(ASCVD)을 동반한 환자들 중 스타틴, 에제티미브를 복용하면서도 LDL-C 수치가 높은 이들은 새로운 지질치료제가 절실한 대표 사례다. 스타틴 치료에 반응하지 않는 일부 환자도 고려대상이 될 수 있다. 미국, 유럽 등은 스타틴, 에제티미브만으로 LDL-C 목표값을 달성하지 못한 환자 비율이 40~70%로 보고되는데, 우리나라는 구체적인 수치조차 파악되지 않았다.

지금까지 지질치료 핵심이 '고용량 스타틴(high-intensity statin therapy)'에 맞춰져 있었다면 앞으로는 '고강도 지질저하치료(high-intensity lipid lowering therapy)'로 패러다임 변화가 일어나야 한다는 제언이다.

◆PCSK9 억제제 직접 써보니 "효과 강력...급여제한 아쉬워"

이날 심포지엄에서는 PCSK9 억제제의 실제 처방사례도 공유됐다. 현재 국내 시판 중인 PCSK9 억제제는 암젠의 '레파타'와 사노피의 '프랄런트(알리로쿠맙)' 2종이다.

보험급여는 '레파타' 1가지만 적용되는데, 그마저도 희귀질환인 동형접합가족성고콜레스테롤혈증(HoFH)에 한해서만 급여적용이 가능하다. 작년 8월 식품의약품안전처가 '고콜레스테롤혈증 및 혼합형이상지질혈증의 치료와 죽상경화성심혈관계 질환에서 심혈관사건 예방' 용도로 레파타의 새로운 적응증을 허가했지만, 아직 급여적용은 되지 않는다.

진료현장에서 PCSK9 억제제의 강력한 치료효과를 경험한 임상의사들은 "비급여가 현재 지질치료의 가장 큰 걸림돌이다"라고 입을 모았다.



김 교수는 스텐트 시술 후 LDL-C 수치가 174mg/dL까지 치솟았던 62세 남성 환자의 사례를 소개했다. 로수바스타틴 20mg에 에제티미브 10mg까지 추가한 후에도 LDL-C 수치가 80mg/dL 밑으로 떨어지지 않아 18개월차에 레파타 2주 1회 처방했더니 1개월만에 LDL-C 수치가 15mg/dL까지 떨어졌다는 설명이다.

김 교수는 "3개월째 레파타 투여를 지속하면서 특별한 부작용은 나타나지 않았다. 3~4개월동안 환자들에게 처방해보니 2주 1회 주사치료해야 하는 데 대한 거부감은 크지 않았다"며 "비급여로 환자가 부담해야하는 약가가 높은 점이 가장 큰 걸림돌이다"라고 말했다.

고려의대 홍순준 교수도 비슷한 사례를 공유했다. 홍 교수는 "심근경색을 진단받은 42세 남성 환자의 LDL-C 수치가 194mg/dL여서 아토르바스타틴을 시작으로 심바스타틴, 로수바스타틴, 에제티미브까지 처방했지만 100mg/dL 밑으로 떨어지지 않아 레파타 치료를 시작했다. 지금은 LDL-C 18mg/dL까지 떨어졌다"고 소개했다. 레파타 허가근거가 된 FOURIER 연구에서 LDL-C 중앙값이 30mg/dL였고, 5~15mg/dL인 사례도 다수 포함돼 LDL-C가 지나치게 많이 떨어지는 데 따른 부작용 우려는 적다는 입장이다.

홍 교수는 "과거에는 스타틴 처방 후 LDL-C 수치가 70~80mg/dL으로 높은 환자들을 봐도 해줄 수 있는 게 없었지만 이제는 상황이 달라졌다. PCSK9 억제제 추가 치료로 가져오는 혜택이 크다"며 "PCSK9 억제제의 급여기준이 확대된다면 스텐트 시술을 하는 의사들에게 강력한 무기가 될 것이다"라고 기대감을 나타냈다.