[데일리팜=정새임 기자] 크론병, 궤양성 대장염 등 염증성 장질환(IBD)은 생물학적 제제 옵션이 늘어나면서 다양한 치료 전략을 세울 수 있게 됐다. 하지만 여전히 발병 원인, 특정 약물에 대한 바이오마커 등 미지의 영역이 많다. 여러 옵션 중 어떤 환자에게 어떤 제제를 1차로 쓸 것인지에 대한 기준도 불분명하다.

맞춤형 치료 전략은 진단 시점에서 환자의 여러 바이오마커를 분석해 최적화된 치료법을 제시하는 것이다. 환자의 치료 효과를 최대화할 뿐만 아니라 적절한 약물 사용으로 건보 재정 등 사회경제적 비용을 절감할 수 있다. 획일화된 치료에서 벗어나 '정밀 의료'에 다가서는 일이다.

맞춤형 치료 전략을 세우기 위한 빅데이터 구축 작업에 한국도 첫발을 뗐다. 고성준 서울대병원 소화기내과 교수를 통해 염증성 장질환에서 맞춤형 치료의 중요성과 수립 방향을 들어봤다.


-국내 염증성 장질환 환자가 증가하고 있다. 궤양성 대장염 환자는 2010년 2만8162명에서 2019년 4만6681명으로 10년간 약 1.7배 늘었다. 크론병도 1만2234명에서 2만4133명으로 약 2배가 됐다. 이유가 뭐라고 보나

=질환의 원인이 명확히 밝혀지지 않아 증가하는 이유를 확정할 수 없으나 서구화된 식습관 영향에 있다고 본다. 실제 염증성 장질환은 서양에서 많이 발생하던 질환이다. 북유럽은 전체 인구 중 약 0.7%가 염증성 장질환 환자인데, 2030년이 되면 1%에 달할 것으로 예측된다. 굉장히 큰 비율이다. 현재 우리나라는 0.2% 수준인데, 서구화된 패턴으로 비율이 증가하고 있다. 점점 만성질환화될 것으로 보인다.

-최근 생물학적 제제 옵션이 다양하게 늘어났다. 기존 항TNF 제제(레미케이드, 휴미라)에서 젤잔즈, 스텔라라, 킨텔레스 등 새 옵션들이 생겼다. 어떤 기준에 따라 약제를 선택하게 되나

=전문가마다 의견이 달라 어려운 문제다. 개인적으로는 크론병의 경우 염증 버든이 중요하기 때문에 염증이 크다면 항TNF 제제를 우선 쓴다. 항TNF 제제, 특히 레미케이드는 항문 누공에 효과가 더 좋다. 항TNF 제제는 임상 자료가 많아 안전성이 확립되었다는 점도 강점이다.

궤양성 대장염의 경우 최근 고령 환자가 많아 항TNF 제제가 부담될 수 있다. 항TNF 제제의 부작용인 결핵 위험 등을 감안해야 하기 때문이다. 그런 측면에서 안전도가 더 높은 스텔라라나 킨텔레스를 우선으로 써볼 수 있을 것 같다.

하지만 이는 경험적인 의견일 뿐 아직 약제 간 직접 비교 연구(헤드 투 헤드)나 확립된 기준이 있는 것은 아니다.

-항TNF 제제는 오랜 기간 효과와 안전성을 입증했지만 치료반응이 없는 환자들의 비율도 20~30%에 달한다

=약 3분의 1 환자에서 무반응이 나타나는데, 원인을 파악할 만한 데이터가 없다. 따라서 약제를 쓸 때 환자에게 들을지 안 들을지 알 수 없는 것이 문제다. 낭비되는 비용도 적지 않고 부작용이 발생할 수도 있다. 데이터를 쌓고 분석을 통해 예측할 수 있는 방향으로 나아가야 한다.

-맞춤형 치료 전략이란 어떤 환자에게 어떤 약제를 먼저 쓰는게 좋은지, 약제 반응이 있을지를 예측하는 것인가

=그렇다. 좀 더 세분화된 치료 전략이라고 이해하면 될 것 같다. 염증성 장질환이라는 하나의 카테고리로 묶여있지만, 환자마다 질병의 발현 양상과 진행 속도가 모두 다르다. 어떤 환자는 빨리 진행되는 반면 어떤 환자는 잘 진행하지 않는다. 하지만 이들에 대한 현재 치료 가이드라인은 모두 같다. 증상에 따라 치료 방침이 결정되는데, 과연 이 전략이 치료 미래를 바꿀 수 있을지 물음표다.

보험 재정적인 면에서도 맞춤형 치료 전략은 필요하다. 어떤 사람은 생물학적 제제를 빨리 쓰는 것이 좋지만 어떤 사람은 늦게 써야 더 적합하다. 하지만 현재는 보험 급여 기준에 따라 획일적으로 적용된다. 예후가 나빠질 환자들을 예측할 수 있다면 빠르게 생물학적 제제를 써야 할 환자와 나중에 써도 되는 환자를 구분할 수 있어 한정된 건강보험 재정을 배분할 수 있다.

-예후가 나빠질 환자들을 어떻게 구분할 수 있나

=환자 평가가 가장 중요하다. 현재 사용하는 예측 지표들은 증상이나 발병 시기, 스테로이드 사용량 등 임상적 지표들이다. 최근에는 인체유래물 분석이 부각되고 있다. 장내 세균이나 유전자 검사, 조직 검사 등을 통합적으로 분석해 빅데이터를 구축해 임상적 증상과 매칭해보는 방식이다. 특정 지표에 따라 3년 내 수술 가능성이 크다는 분석이 나오면 환자를 진단 시점에서 미리 파악해 수술 가능성을 예측할 수 있다. 맞춤형 치료가 가능해지려면 빅데이터 구축이 먼저다. 전 세계적으로 이러한 연구가 진행되고 있다. 한국도 첫걸음을 뗐다.

-한국에서 어떤 연구를 하고 있나

=서울대병원을 포함해 보라매병원, 분당서울병원이 협업해 코호트 연구를 위한 시료를 모으고 있다. 전국적 단위에서 진행하는 크론병 코호트 연구나 장연구학회 교수들이 모여서 하는 연구도 있다. 물론 환자 모집이 수월하지 않고, 비용도 많이 들어가지만 치료 효과를 높이고 사회경제적 비용을 낮추기 위해서라도 반드시 해야 할 연구라고 본다. IBD 환자수도 늘고 있지만 진료비는 그보다 빠르게 급증하고 있다. 생물학적 제제가 늘어나면서 매년 약 20%씩 증가한다.

그간의 코호트 연구는 대부분 후향적으로 여러 바이어스가 포함되었을 가능성이 있어 정립이 쉽지 않았다. 진단 시점에서부터 적절히 시료를 모아야 한다. 서울대병원은 전향적 연구를 진행함으로써 정확한 데이터를 얻고자 한다.

-연구 자체도 쉽지 않을뿐더러 추적 관찰 기간을 고려하면 꽤 오랜 시간이 걸릴 것 같다

=쉽지 않은 일이다. 훨씬 먼저 연구를 시작한 해외에서도 아직 명확한 가이드를 제시하지 못하고 있다. 하지만 일부 팩터들은 현장에 적용하고 있다. 예를 들면 NUDT15라는 특정 유전자 변이가 있는 환자들은 면역억제제 부작용이 잘 생긴다. 미리 유전자 검사를 통해 면역억제제 처방 여부를 결정할 수 있다. 레미케이드도 농도나 항체 검사로 용량을 증량할지, 다른 계열로 변경할지 결정할 수 있다. 이렇게 연구로 증명된 팩터들이 하나씩 적용되어가고 있다.