[데일리팜=이정환 기자] 보건복지부가 올해 약제 실거래가 사후관리 조사와 상한금액 조정기준 세부운영지침을 13일 공지했다.

요양기관이 조사대상기간 동안 청구한 약제내역을 근거로 가중평균가격이 기준상한금액보다 낮으면 약제 상한금액을 가중평균가로 인하하는 게 골자다.

조사 대상기간은 2022년 7월 1일부터 2023년 6월 30일까지로, 상급종합병원과 종합병원, 약국 등을 포함해 총 9만7347개 요양기관이 대상이다. 조사 주기는 2년이다.

상한금액 조정기준은 가중평균가가 기준상한금액보다 낮으면 기준상한금액의 10% 이내에서 가중평균가로 인하한다.

다만 혁신형제약기업 의약품은 상한금액 인하율의 30%를 감면한다.

약제급여목록표 상 투여경로가 주사제인 경우 추가적으로 상한금액 인하율의 30%를 감면한다.

조사기준일 이후 조정대상 약제 상한금액이 기준 상한금액보다 낮아지면 인하 금액에서 제외한다.

상한금액 조정 제외제품은 ▲저가의약품 ▲퇴장방지의약품, 마약 및 희귀의약품 ▲조사 대상기간 중 신규 등재된 의약품(양도·양수 의약품 제외) ▲조사 대상기간 중 상한금액이 인상된 의약품 ▲방사성의약품 ▲인공관류용제다.

조사대상 요양기관은 올해 6월 30일 기준 국민건강보험법 제42조 제1항에 따른 요양기관이다.

조사 제외대상은 건보법 시행규칙 제12조에 따라 설립구분이 국립 또는 공립으로 신고 된 요양기관이다. 조사기준일 당시 폐업된 요양기관도 제외대상이다.

가중평균가격 산출 방법은 조사 대상기간 동안 요양기관에서 청구한 품목별 청구금액 총액의 합을 총 청구량으로 나눠 계산한다.



포괄수가, 요양병원 정액수가 등 행위별 청구가 아니거나 품목별 청구금을 확인할 수 없는 경우와 약제 청구금 합이 100만원 이하거나 총 청구량 5미만 등 청구오류로 생각될 수 있는 경우는 산출에서 제외한다.

상한금액의 조정기준은 가중평균가격이 기준상한금액보다 낮은 경우 해당 약제의 상한금액을 가중평균가격으로 인하(인하율은 10% 이내)한다.

상한금액 인하율 감면기준은 혁신형 제약기업의 의약품은 상한금액 인하율의 30%를 감면한다.

다만 2022년 R&D 투자액이 500억원 이상 또는 매출액 3000억원 이상이면서, R&D 투자비율 10% 이상인 혁신형 제약기업 의약품은 상한금액 인하율의 50%를 감면한다.

주사제의 경우 추가적으로 상한금액 인하율의 30%를 감면한다. 혁신형 제약기업 상한금액 인하율 감면을 받은 경우 중복 감면 대상이다.

1차 실거래가 조사 상한금액 평가결과 통보 후 검증 및 의견 제출을 위한 업체별 가중평균가 산출 세부자료 열람 실시한다.

열람방법은 온라인열람의 경우 1차 실거래가 조사 상한금액 평가결과 통보 공문에 안내되는 열람 개시일로부터 30일간 행정정보공개 청구를 통하여 세부자료 열람하면 된다. 행정정보공개청구 방법은 심사평가원 홈페이지 공지사항에 게시 예정이다. 방문열람은 1차 실거래가 조사 상한금액 평가결과 통보 시 안내한다.

공개범위는 제품별 종별-청구단가별 청구금액 및 청구량 정보다.



제약사 의견제출의 경우 1차 실거래가 조사 상한금액 평가결과 통보 후 평가결과에 대한 의견이 있을 경우 제출할 수 있다.

의견제출기간은 1차 실거래가 조사 상한금액 평가결과 통보 공문 등기 수신일로부터 30일이다.

추진 일정은 이달 세부운영 지침 공고 후 오는 10월 3주 실거래가 조사 상한액 평가결과를 안내한 뒤 11월 3주까지 가중평균가 자료 열람과 의견을 제출받는다.

올해 12월 2주 약제실거래가 조사 상한금액 재평가 결과를 안내한 뒤 12월 4주 약제급여목록 및 급여상한금액표 개정 고시 후 내년 1월 1일 약가인하를 시행한다.