[데일리팜=이정환 기자] 정부가 앞서 수립한 제2차 국민건강보험 종합계획에 따라 올해부터 연구개발(R&D) 비중이 높은 제약사가 개발하는 신약의 약가를 우대하고, 중증질환 치료제 위험분담제(RSA) 적용 대상을 확대한다.

국산원료 사용 국가필수의약품의 약가 우대 근거를 만들고 수급이 불안정한 의약품의 약가를 빨리 인상하는 절차를 마련하는 내용도 올해 시행계획에 담겼다.

25일 보건복지부는 제9차 건강보험정책심의위원회를 열고 2차 건보종합계획 2024년 시행계획을 심의·의결했다.

2차 건보종합계획의 올해 시행계획은 ▲필수의료 공급·정당 보상 ▲의료격차 축소·건강한 삶 보장 ▲건보 재정적 지속가능성 제고 ▲안정적 공급체계·선순환 구조 마련 등 4대 추진방향 아래 15대 추진과제와 75대 세부과제로 구성됐다.

복지부는 올해 안정적 재정 운영을 기반으로 필수의료 분야에 1조4000억원 이상을 집중 투자해 의료개혁 4대 과제 등 그간 발표된 의료개혁 대책이 차질없이 추진되도록 뒷받침한다고 밝혔다.

안정적 공급체계·선순환 구조 마련

제약사들의 시선을 가장 먼저 집중시킬 올해 시행 건보계획은 혁신신약 부문과 공급안정 부분이다.

복지부는 치료법이 없는 질환의 치료 기회를 열어주는 혁신적 의료기술 개발을 지원하고 수급 불안정 해소를 위한 제도 개선을 예고했다.

혁신신약의 경우 경제성평가 수용 범위를 유연하게 적용하기 위해 신약 혁신성을 구체화한다.

R&D 비중이 높은 제약사가 만든 신약의 약가를 우대하고 비가역적으로 삶의 질 악화를 초래하는 중증질환 치료제에 대한 위험분담제 적용 대상을 확대하는 등이다.

공급안정은 국산원료를 쓴 국가필수약의 약가 우대 근거를 만들고 수급 불안정 약은 빨리 약가를 인상할 수 있도록 절차를 수립한다. 공급부족 치료재료 선정과 모니터링 체계 구축도 한다.

혁신기기는 평가유예 대상·기간을 확대하고 혁신의료기기의 의료현장 선사용 기간을 늘릴 방침이다.

아울러 공익적·과학적 연구와 자기 주도 건강관리를 위한 건강보험 데이터 개방·활용을 확대하고 국제협력도 지원한다.

민간 대상 빅데이터 제공을 늘리고 저위험 가명정보 외부 반출을 허용하는 방식이다. 건강정보 고속도로를 통한 의료데이터 활용도 지원한다.

올해 건보재정은 약 2조6000억원 당기수지 흑자로 추계되나, 복지부는 비상진료체계 운영 장기화와 의료이용 형태 변화, 대내외적 여건 등을 고려해 재정을 효율적으로 관리할 계획도 밝혔다.

또 안정적 재정 운영을 토대로 올해 필수의료 분야에는 1조4000억원 이상을 집중 투자해 지난 2월 발표한 필수의료 정책 패키지 등 의료개혁이 차질없이 추진되도록 뒷받침할 방침이다.

1분기에는 분만, 소아, 중증응급 등 공급·수요 부족 분야 보상을 강화를 위해 1조1200억원 이상을 투입한다. 2분기에는 중증·필수의료분야 보상 강화에 276억원 이상을 쏟는다.

3분기에는 중증 정신질환 분야 보상 강화에 500억원, 4분기에는 지역·필수의료 공백 해소를 목표로 대안적 지불제도 도입을 확대하는데 1500억원 이상을 쓴다.

필수의료 공급·정당 보상

소아외과 수술·처치, 상급종합병원 폐쇄병동 등 업무 강도가 높고 자원 소모가 많으나 상대적으로 저평가된 분야 집중 인상을 추진한다.

2023년 의료기관 수익·비용과 제3차 상대가치 개편 영향 분석, 패널병원 확대 등 수가 조정을 위한 비용조사·분석을 실시하고, 올 하반기에 결과보고서를 발표할 예정이다.

분만 인프라 유지, 중증소아 분야 인력·시설 유지 등을 위한 공공정책수도 도입한다.

행위별 수가 틀을 넘어, 진료량보다 의료 질·성과 달성에 따라 차등 보상을 제공하는 대안적 지불제도 6개 시범사업을 추진한다.

구체적으로 어린이 공공전문진료센터 사후보상 참여기관을 9개소에서 14개소로 확대하고 심뇌혈관 협력 네트워크·중중진료체계 강화 참여기관에 대한 1차년도 사업을 시행할 방침이다.

응급의료·모자의료·지역의료 시범사업 모형 마련을 위한 연구 이후 시범사업 시행을 검토한다.

또 혁신계정 및 혁신센터 구성방안을 마련, 성과 중심 심사·평가체계 마련 등 지불제도 개혁을 위한 기반도 만든다.

의료격차 해소 및 건강한 삶 보장

지역 내에서 필수의료 서비스가 안정적으로 제공될 수 있도록 지역의료기관의 역량을 강화하기 위한 방안을 추진한다.

3차병원의 경우 국립대병원 등 역량 강화를 위해 ▲시설·장비 지원(’24년 1114억 원) ▲R&D 투자 확대(’24년 200억 원) 등을 실시한다.

2차병원은 필수의료 특화 지역병원 육성방안 마련을 위한 연구용역 수행한다. 진료의뢰·회송 시범사업의 효과평가 후 수가 개선안도 만든다.

급성기 처치는 불필요하나, 만성기 진입 전 의료적 관리가 필요한 환자의 안정적인 회복·퇴원을 지원하기 위한 회복기 의료기관 체계도 도입한다.

초고령사회에 대비해 요양병원의 사회적 입원 및 장기입원을 방지하면서, 집에서 건강한 삶을 유지할 수 있도록 통합적 지원체계도 만든다.

건강바우처 시범사업은 시범사업 전담조직(TF)을 구성하고 사업모형을 마련해 2025년도 시행을 검토한다.

건강생활실천지원금제는 114개 시군구에서 전국으로 사업지역을 확대하고 포인트 사용처를 늘리는 등 자기 주도적 건강관리에 대한 유인을 강화한다.

복합·만성질환의 조기 발견 및 포괄적 관리, 정신·여성·아동에 대한 건강관리 등의 지원을 확대하고, 생애말기 의료 지원도 추진한다.

소득 하위 30% 본인부담상한액 동결, 재난적 의료비 지원방식 개선, 보험료 체납 시 체납처분 완화 등 취약계층을 위한 의료안전망을 개선한다.


중증·희귀질환 치료제 급여를 확대한다. 신규 급여가 20건, 급여범위 확대가 8건 이뤄질 전망이다. 이어 간호·간병통합서비스 등을 통해 취약계층의 건강관리에 대한 재정적 부담을 완화한다.

건강보험 재정적 지속가능성 제고

지역 내 병상 및 장비 수를 적정하게 관리하고, ‘현명한 선택 캠페인’ 등으로 적정 의료를 유도하는 등 의료서비스의 과잉 공급을 방지한다.

병상관리는 ▲시도 관리계획 확정·공표 ▲종합병원 이상 개설 시 사전심의·대형병원의 복지부 승인절차 마련(의료법 개정) ▲병상 기능정립 방안 마련을 위한 연구 추진 등이다.

장비관리는 ▲특수의료장비 설치 기준 강화(병상 공동활용 폐지·병상수 기준 조정 등) ▲의료기관 간 장비공유 체계 조성 지원(영상정보 전송 지원 등) 등이다.

적정의료는 ▲전문의학회 참여를 통한 적정의료 목록 작성 지원 ▲TV, 라디오 등을 통한 ‘현명한 선택 캠페인’ 공익광고 시행 등이 내용이다.

사후관리는 ▲사전예방활동 시범운영(7~9월), ▲부담청구감지시스템의 인공지능 예측 시범 적용(8~10월) 등이 해당한다.

오는 7월부터 연간 365회를 초과해 외래진료 이용 시 본인부담률을 90%로 상향하고, 분기별로 의료이용에 대한 알림서비스를 제공한다.

연중 행위 급여 재평가를 실시하여 의학적 효과나 경제성이 떨어지는 항목은 가격을 조정하거나 퇴출하고, 선별급여는 적합성평가위원회 평가를 강화하여 등재 시부터 체계적 관리를 추진한다.

전체 의료기관 대상으로 비급여 보고제도를 실시하고 그 분석 결과를 연말에 공개하는 등 환자에게 불리한 비급여 선택 방지를 위한 정보 제공을 확대한다.

도수치료, 백내장 수술 등 비 중증 과잉 비급여에 대한 혼합진료 금지 등 관리방안은 의료개혁특별위원회에서 논의할 예정이다.

지역가입자의 재산보험료 공제 확대 및 자동차보험료 폐지(2월), 외국인의 피부양자 자격기준 개선(4월), 요양기관의 자격확인 의무화(5월) 등 소득 중심 부과체계 개편 및 무임승차 방지를 위한 제도 개선은 계속 추진한다.

소득 발생과 보험료 부과 간 시차로 인한 불편을 최소화하기 위하여 일시소득 납부 방안을 마련할 계획이다. 오는 8월 시행령을 개정한다.