[데일리팜=강혜경 기자] 오는 10월 25일부터 실손보험 청구 간소화 서비스가 '약국'과 '의원급 의료기관'을 대상으로도 의무화됩니다.

병원급 의료기관을 대상으로 시작된 실손보험 청구 간소화가 의원급 의료기관과 약국에까지 확대되는 건데요, 의원과 약국에서도 말이 많았습니다.

가뜩이나 바쁜 의료기관·약국에서 환자의 실손보험 청구까지 대행해 주는 것이 비합리적이라는 게 그 이유였습니다. 조제건수와 고가약이 많은 대학병원 문전약국에서는 별도 전담인력을 투입해야 하는 게 아니냐는 부담섞인 목소리도 나왔습니다.

현재도 약제비 영수증 발행 업무에 대한 행정적 부담과 비용적 손실이 발생하다 보니 청구 대행을 놓고 볼멘 소리가 나올 수밖에 없는 거죠.

하지만 실손보험 청구 간소화와 관련해 잘못 알려진 오해가 있다고 해 데일리팜이 알기 쉽게 정리해 봤습니다.

◆실손보험 청구 간소화, 핵심은?

실손보험 청구 간소화의 핵심은 소비자 편의입니다.

2021년 시민단체가 진행한 설문조사에 따르면 응답자 47.2%는 '절차가 복잡해 실손보험을 청구하지 않은 경험이 있다'고 응답했으며 이 중 95.2%는 '소액'이라는 이유로 보험금 청구를 마다했다고 응답한 것으로 알려졌는데요, 금융당국은 실손보험 가입자가 불편한 절차 등으로 청구하지 않은 실손보험금이 연간 2000~3000억원에 달할 것으로 예상하고 있습니다.

이 때문에 정부가 '실손24'를 통해 7만개 의원과 2만5000개 약국을 대상으로 방문이나 복잡한 서류 없이 보험청구 절차를 간편화하는 실손보험 청구 전산화를 올해 10월부터 의무화 하겠다 게 골자입니다.



의료계와 병원계, 약사회 등에서도 실손보험 청구 간소화를 반대해 왔습니다. 실손보험사와 환자가 도맡아야 할 보험료 청구 업무를 법안으로 병의원과 약국에 떠맡겨서는 안된다는 게 반대 이유 중 하나 였습니다.

하지만 의무화를 앞두면서 청구 소프트웨어 업체들을 중심으로 프로그램 개발·배포에 속도가 붙기 시작했습니다. 이미 서비스를 개시한 약국과 의원도 적지 않습니다.

국회 정무위원회 소속 더불어민주당 이정문 의원이 보험개발원에서 받은 자료에 따르면 5월 15일 기준 실손 청구 간소화 서비스를 시작한 의원은 85곳, 약국은 1053곳으로 나타났습니다.



'실손24 참여약국'을 보면 참여 약국 가운데 온누리약국이 단연 많았는데, 온누리H&C는 온팜 사용 약국을 대상으로 최신 버전 업데이트를 실시했기 때문으로 알려졌습니다.

위드팜 역시 프로그램 개발을 완료하고 회원 약국에 설치하고 있다는 입장입니다. 대한약사회 PharmIT3000·PM+20 이외 점유율이 가장 높은 유팜 운영 주최인 유비케어 역시 "현재 개발이 진행 중"이라며 "10월 이전에는 개발을 완료할 방침"이라고 밝혔습니다.

◆병원·약국→보험청구 '프로세스 보니'

실손24는 소비자가 실손의료보험의 보험금을 청구할 수 있는 서비스로, 실손24를 통해 병원·약국에서 보험사로 내가 선택한 진료·처방내역을 데이터로 보낼 수 있습니다.



프로세스를 보면, 소비자가 실손24에 회원 가입과 본인확인을 마친 뒤 보험사를 선택하고 진료·처방내역을 선택해 청구서를 작성하도록 돼 있습니다.

자녀가 만 19세 미만 미성년자인 경우 '나의 자녀청구'도 가능하며, 직접 보험금 청구서 작성이 어려운 경우 '나의부모/제3자 청구' 서비스도 가능합니다.

다만 '약국 참여여부'에 따라 약제비 청구 방식은 달라집니다.



먼저 참여약국인 경우 ①나의 실손청구 ②나의 실손청구 방식 선택(신규청구) ③보험계약조회 ④보험사 선택 ⑤다녀온 병원 선택 ⑥청구를 희망하는 진료내역 선택 후 다음→약제비 제외, 약제비 청구 중 선택→약제비 청구 선택 ⑦다녀온 약국 선택(약국영업 시간 외 청구 불가) ⑧실손보험 청구하는 약제비 내역 선택(참여약국의 2024.10.25 이후 조제내역이 모두 보여지며, 청구진료내역과 연계된 조제내역은 노란색으로 표시) ⑨실손 청구 정보 작성 ⑩보험금 지급계좌 선택 ⑪추가서류 제출 ⑫청구내용 확인 및 청구하기 ⑬청구하기 클릭 보험금 청구 완료 순으로 진행하면 됩니다.

미참여약국인 경우 처방약을 받은 약제비 영수증을 사진이나 스캔으로 추가서류로 첨부할 수 있습니다.

①나의 실손청구 ②나의 실손청구 방식 선택(신규청구/추가청구) ③보험계약조회 ④보험사 선택 ⑤다녀온 병원 선택 ⑥청구를 희망하는 진료내역 선택 후 다음→약제비 제외, 약제비 청구 중 선택→약제비 제외 선택 ⑦보험금 지급계좌 선택 ⑧추가서류 제출(약제비 영수증 및 추가서류 첨부) ⑨청구내용 확인 및 청구하기 ⑩청구하기 클릭 보험금 청구 완료 순으로 진행하게 됩니다.

내원 요양기관(병원, 보건소) 및 약국이 모두 미참여인 경우 실손24를 통한 실손보험 청구는 불가하기 때문에, 내원 의료기관과 약국이 모두 미참여인 경우 보험사로 청구해야 합니다.

즉, 약국과 의료기관이 청구 프로그램에서 소비자를 대신해 프로세스를 처리하는 게 아닌, 연동만 돼 있다면 소비자 스스로가 보험사와 진료내역 등을 선택해 청구를 진행하게 되는 것입니다.

때문에 약국의 행정적 업무 부담이 가중될 것이라는 건 기우라는 거죠.

◆"우리약국은 실손24 연계약국입니다"


중계기관인 보험개발원은 실손보험 청구 전산화 '실손24' 연계 약국임을 소비자들이 알 수 있도록 '실손24 연계 알림마크 스티커'를 제공하고 있는 것으로 알려졌습니다.

온팜을 예로 들어 실손24 서비스 사용 방법을 살펴보면, 먼저 온팜 최신 버전 업데이트를 진행한 뒤 네트워크 보안을 허용, ▲EMR 요양기관 개인정보 수집 약관 ▲EMR 요양기관 위탁 약관 ▲요양기관 전자서명 위탁 약관이라는 필수 항목에 동의를 해야 합니다.


온누리 관계자는 "약국 PC에 요청받은 내용(약제비 영수증 목록 조회 등)을 처리할 '에이전트(연계 프로그램)'와 보험개발원의 중계 서버와 통신하는 '보험개발원 게이트웨이'만 실행돼 있으면 사용자(실손보험료 청구 고객)가 실손24 앱 또는 웹을 통해 보험사에 실손보험 청구를 할 수 있다"며 "실행돼 있는 에이전트 앱과 보험개발원 게이트웨이가 중계 서버와 통신해 사용자의 요청이 있을 경우 자동으로 결과값을 전송해 약국의 약제비 영수증 발행 업무가 줄어들게 되는 것"이라고 설명했습니다.

금융위원회와 보험개발원은 진료받는 의료기관·약국의 전산청구 가능 여부는 실손24 홈페이지 접속 또는 네이버 지도에서 실손24를 검색해 연계된 요양기관을 확인할 수 있다는 설명입니다.

약국에서의 실손보험 청구, 어렵지 않죠?