보건복지부가 건강보험심사평가원의 '건별심사'를 '경향심사'로 바꾸겠다는 의지를 재차 강조했다. 하지만 지난 수 십년간 구축된 패러다임을 전면 수정해야 하는 작업인 만큼, 적어도 내후년까지 시스템 구축 작업이 필요할 것으로 내다봤다.

손영래 보건복지부 예비급여과장은 25일 대한병원협회 주최로 가톨릭대학교 성의교정에서 열린 '2018년도 건강보험 연수교육'에서 건강보험 보장성 강화 대책 추진현황 및 향후 계획에 대해 설명했다.


이 과정에서 손 과장의 심평원의 심사체계의 문제점을 적나라하게 지적했다. 경향심사가 아닌 건별심사인 현 상황에서는 '들키는 의료기관'이 삭감 대상이 된다는 것이었다.

예를 들어 수술 중 사용하는 치료재료 개수가 전국 평균 3.1개라고 할 때, 평균 3.3개를 청구하던 A의료기관과 4.9개를 청구하던 B의료기관이 동시에 7개를 청구한 경우, 손 과장은 "경향심사였다면 A의료기관 보다 B의료기관이 과잉진료를 했다고 판단할 수 있다"며 "하지만 지금은 '들키는 기관'이 삭감을 당한다. 건별심사인 만큼, 심평원이 문제점을 찾아내는 의료기관이 삭감 대상이 되는 것"이라고 했다.

손 과장은 "결국 심평원은 들키기 쉬운, 찾아내기 쉬운 항목을 찾아 삭감을 하고 있다"며 "의사들 또한 나쁜 짓을 해서 삭감을 당했다기 보다, 들켜서 삭감을 당했다고 생각을 하게 된다. 들키는 의사들은 투사로 키워지고 있고, (심평원을) 적대하게 된다. 무슨 효과를 보려고, 건별심사로 적들을 만들어야 하는지 모르겠다"고 했다.

이 같은 지적은 심평원의 삭감 규모를 이야기하면서도 이어진다. 손 과장은 "전체 13억건 이상의 청구 가운데 심평원의 심사는 3% 정도 밖에 안된다. 삭감액 또한 4500억원 수준"이라며 "정부가 운용하는 건강보험이 69조인데, 여기서 4500억원은 얼마 안된다. 심평원이 밤잠도 안자고 삭감해도 7500억원 정도"라고 했다.

손 과장은 "정부가 심평원 운영비로 5500억원을 준다. 그래도, 심평원 측에 운영비 만큼도 삭감하지 못했다고 지적한 적이 없다. '폴리스 임팩트'가 있기 때문"이라며 "제3의 기구가 쳐다보고 있고, 삭감을 할 수 있다는 상징성이 굉장히 중요해서"라고 강조했다.

하지만, 적정 수준의 진료를 실시 중인 의료기관에 대해 자율성을 부여하고 적정 수준을 벗어난 의료기관은 집중심사를 하는 체계로의 전환은 필요한 상태다.

손 과장은 "트렌드(경향성)를 평가해 평균 추세에 벗어나는 의료기관을 중점적으로 심사하자는 게 복지부의 요구 사항"이라며 "심평원은 지금까지 견고하게 만든 수십개의 하부 시스템을 바꿔야 하기 때문에 내년, 내후년까지도 시스템을 바꾸는 작업을 해야 한다고 했다. 지속적으로 진료 경향심사 체계로 전환의 방향으로 움직이고 있다는 걸 알아달라"고 당부했다.