"교과서, 학회 가이드라인 등 전문가 집단의 근거를 가진 약물처방에 대해서는 보험급여 적용 여부를 떠나 처방자체에 대한 규제는 하지 말아야 한다."


#대한당뇨병학회가 지난달 15일 '당뇨병 약제 급여기준'과, 관련해 복지부와 심평원에 1차 회신문을 전달한 것으로 파악됐다.

또한 내달 14일 열리는 춘계학술대회에서 '보험법제 공청회'를 열고 그동안의 경과보고와 함께 회원들의 의견을 수렴할 계획이다.

우선 당뇨병학회는 "의사 처방에 대한 모든 경우의 수를 행정당국이 일일히 급여기준으로 고시에 규정한다는 것 자체가 불가능하다"고 회신문을 통해 못박았다.

실제 혈당조절에 있어 고혈당을 감소시키는 것이 당뇨병 치료의 목표인 만큼 저혈당이 발생할 경우 의사들 스스로 약제를 제한하는 것이 혈당강하제의 특징이라는 것이다.

학회는 "경구약제는 각각 다른 작용기전으로 혈당강하 효과를 보인다"며 "약제마다 장단점이 서로 다르므로 환자의 특성에 따라 약제를 선택하는 것이 중요하다"고 밝혔다.

약제 선택시 나이, 당화혈색소 수치, 공복시 고혈당 정도, 식후 고혈당 정도, 비만, 대사증후군, 인슐린 분비능, 간기능 및 신장기능 이상 여부 등으로 단순 도식화하는 것이 매우 어렵다는 지적이다.

또한 전국민의 10%까지 증가가 예상되는 당뇨병에 대한 정부의 투자가 획기적으로 늘어나야 한다는 점을 강조했다.

학회는 "합병증이 발생하면 이미 당뇨병을 관리하는 의사의 영역에서 벗어나 합병증 각각에 대한 치료가 필요하게 된다"며 "각각 진료과에서 막대한 의료비용을 소진하게 될 것"이라고 우려했다.

이에 학회는 "당뇨병 약제를 재정적 측면이 아닌 혈당조절 결과를 호전시키기 위한 수단으로 봐야 한다"고 주장했다.

다음은 학회가 제시한 당뇨병 약제 급여기준 검토 회신문의 일부다.

◆약물요법시 권고되는 1차 투여 약제=제1형 당뇨병은 선택의 여지없이 인슐린 주사이다.

제2형 당뇨형은 당뇨병성 합병증 예방을 위해 정상수준으로 철저하게 혈당을 조절해야 한다.

따라서 혈당조절은 당화혈색소(HbA1C)가 6.5% 이하로 사용할 수 있는 약제는 현재 사용중인 5가지 경구약제와 주사제인 GLP-1 aginist, 인슐린 등이 있다.

비만한 제2형 당뇨병환자의 경우 일반적으로 메트포민 제제를 우선 권고하나 고혈당 정도에 따라 SU계나 인슐린을 바로 사용할 수 있다.

하지만 임상 현장에서는 입원을 요할 정도의 상황이나 간·신장기능 이상 환자에선 메트포민이 금기약물이 될 수 있다.

◆외국에서 1차 약제로 권고하는 메트포민=우리나라는 미국과 같이 정부기관이 국내인을 대상으로 대규모 임상연구를 지원할 가능성이 매우 낮은 실정이다.

메트포민은 부작용 및 주의사항으로 인해 사용이 제한되는 경우가 있어 다른 기전의 약제를 사용하며 여러나라 치료 알고리즘을 보더라도 모든 나라에서 메트포민을 1차 약제로 권고하지 않고 있다.

또한 국내 환자의 경우 서양인에 비해 위장관질환을 많이 가지고 있어 약물의 부작용에 예민한 반응을 보인다.

따라서 인슐린저항성이 전형적인 발생기전인 비만한 서양 당뇨병 환자를 기준으로 마련된 가이드라인을 비비만형이 대부분이고 노인연령이 많은 국내 당뇨병 환자에게 무조건 적용하기엔 무리라는 지적이다.

학회는 "메트포민에 효과가 없거나 부작용이 예상되는 사례에도 무조건 1차약으로 메트포민만 처방하게 된다면 대학병원 뿐 아니라 상대적으로 순응도가 낮은 대다수 1, 2차 의료기관의 진료현장에서 환자와 보호자의 반발로 인해 임상의사의 어려움이 커질 것으로 예상한다"고 밝혔다.

◆병합요법이 필요한 대상환자=단독요법으로 2~4개월 이후 혈당조절 목표 6.5% 이하 도달에 실패할 경우 용량을 늘리거나 작용기전이 다른 약제로 병합요법을 시행한다.

혈당조절상태인 당화혈색소에 따라 단독요법 실패 이전에도 조기 병합요법 및 환자에 따라 처음부터 병합요법을 시행할 수 있다.

병합요법 실패시 인슐린 치료가 추천되나 환자의 특성과 상황에 따라 약제변경, 3제 병합요법도 할 수 있다.

작용기전이 다르다면 모두 병합요법에 사용할 수 있는 한편 같은 작용기전 군에서도 다양한 처방 조합이 환자 상태에 따라 이뤄질 수 있다.

◆인슐린 주사제 투여=충분한 경구혈당강하제 사용에도 불구하고 3개월 이내 조절 목표인 당화혈색소 6.5%에 도달하지 못하면 인슐린 요법을 고려해야 한다.

최대용량의 경구혈당강하제나 적절한 경구혈당강하제 병용 투여에도 불구, 당화혈색소가 6.5% 이상이면 인슐린 요법을 사용한다.

당뇨병 진단 초기 상황이라도 증상이 있거나 당화혈색소 9% 이상인 경우 인슐린 사용을 고려하고 성인의 지연형자가면역당뇨병 및 제1형 당뇨병 감별이 어려운 경우, 감염증 동반이나 수술·신장·간손상·심근경색증·뇌졸중·급성질환·임신한 경우 등 인슐린이 사용된다.