피부염 급여심사 강화…피부과 등 '주의보'

• 심평원, 전산점검 대상 포함…연말까지 77개 상병 목표

내달 1일 접수분부터 피부염 급여청구에 대한 급여비 심사가 강화됨에 따라 피부과 등의 각별한 주의가 요구된다.

기존 심사직원이 요양기관의 급여비 청구를 심사하던 것에서 전산심사로 사전점검이 이뤄짐에 따라 기존 청구에서 발견되지 못하거나 누락됐던 삭감 대상 진료가 일괄적으로 걸러질 수 있기 때문이다.

18일 심평원에 따르면 피부염에 대한 전산심사 시스템을 가동, 지난 7월말부터 실시했던 요양기관 대상 안내 및 점검작업이 마무리 됨에 따라 내달 1일 급여청구 접수분부터는 실제 급여비 삭감에 들어설 예정이다.

심평원은 지난 7월 30일 접수분부터 피부염 청구내역 대한 전산심사를 실시했지만 3개월 동안은 요양기관의 심사내역 통보서 등에 조정내역을 안내했을 뿐 실제 진료비를 삭감하지는 않았다.

외래 다빈도 상병인 피부염 청구내역에 대한 전산심사가 시작됨에 따라 기존 진료비 심사에서 완벽하게 활용되지 못했던 복지부 고시기준, 심사지침, 의약품 허가사항 등이 일괄적으로 적용될 수 있을 것으로 보인다.

심평원 역시 전산 사전점검이 본격적으로 실시될 경우 기존 심사직원들이 시행하던 것에 비해 심사가 더욱 강화됨에 따라 요양기관이 불이익을 받지 않도록 주의를 당부하고 있는 실정이다.

심평원 관계자는 "전산에 심사기준이 반영돼 자동으로 심사가 이뤄질 경우 기존 심사직원이 하던 심사에서 발견할 수 없었던 부분까지 걸러질 것"이라며 "사람이 심사하던 것에 비해 당연히 심사가 강화될 수 밖에 없다"고 강조했다.

이 관계자는 "전산점검을 통해 기존에 누수되던 진료비를 정확히 걸러낼 수 있을 것"이라며 "피부염 청구내역 심사조정 예정 안내문이 급여비 심사내역 통보서에 수록돼 있으므로 요양기관도 이를 확인해 불이익이 발생되지 않도록 해야 할 것"이라고 말했다.

특히 심평원은 급여비 심사의 정확도를 높이기 위해 피부염 등을 포함한 전산점검 시스템을 연말까지 77개 상병으로 확대한다는 목표를 세우고 프로그램 개발에 박차를 가하고 있다.

심평원은 이미 지난해 34개 상병에 대한 전산점검 시스템을 마련했으며 올해에는 9월말까지 20개 상병을 추가해 감기, 분만, 고혈압 당뇨 등에 대한 전산심사를 실시하고 있는 상황이다.

심평원 관계자는 "올 해 연말까지는 77개 상병에 대한 전산점검을 실시하는 것이 목표"라며 "최종적으로는 심사의 정확도를 높이기 위해 모든 상병에 대한 전산점검을 실시토록 할 것"이라고 강조했다.