실패한 시장의 실패한 국가 치료 시장형 실거래가 상환제(저가 구매 인센티브 제)의 시행과 함께 여러 가지 우려스러운 현상들이 나타내며 관계 주체들과 정부를 긴장시키고 있다. 먼저 나타난 것은 병원입찰에서 나타난 ‘1원 입찰’과 담합의 수단으로서 저가구매 인센티브 제도가 악용될 수 있다는 사실의 단초가 드러난 일 등이다. 건강보험 제도는 애초에 실패한 시장에 대한 국가의 보완 기능으로서 나타났다. 건강을 돌보는 의, 약 서비스의 경우에 이것을 시장의 기능에 맏길 경우에 국민의 건강이 제대로 보장받을 수 없다는 사실로부터 비롯한다. 서비스 제공자는 환자의 생명을 담보로 고가의 서비스료를 요구할 수 있고 환자는 제공되는 서비스에 대하여 무지한 것이 일반적이기 때문에 대등한 흥정을 할 수 없다. 따라서 시장에서 형성되는 의, 약 서비스의 가격은 그 정보의 불평등성 만큼 높은 가격으로 형성되게 되며 그렇게 비싼 서비스를 지불할 능력이 없는 일반 서민들은 제대로 서비스를 구입할 수 없게 된다. 이것은 곧바로 생명권, 건강권, 인권, 및 삶의 질을 저하시키고 국민통합을 해치는 문제가 된다. 이러한 점 때문에 시장의 실패를 치료하기 위한 ‘국가적’ 수단으로서 건강보험이 도입된 것이다. 건강보험은 의, 약의 가격을 통제하고 비용의 지불자와 수혜자를 분리시킴으로써 의, 약의 수혜의 폭을 넓히고 그것에 대한 국민적 권리를 확보하도록 하였다. 하지만 이러한 ‘국가’기능의 성공에 만족할 시간도 없이 가파른 재정지출의 증대로 인하여 ‘국가’기능의 비효율 문제가 대두되었고 이제는 ‘국가’를 치료할 대안을 또다시 시장에서 찾으려는 흐름이 나타나고 있는데 시장형 실거래가 제도는 실패한 국가의 문제를 한번 실패했던 시장이 치료, 보완할 수 있는가에 대한 실험의 하나이다. 문제는 실패한(?) 국가를 치료할 시장이 여전히 정상적인 시장의 기능을 할 수 없는 상태에 있다는 사실인데 실례로 약의 소비가 의사의 상품명 처방에 예속된 이상 의약품의 가격을 자유로이 흥정할 수 없다. 따라서 국가를 보완할 정상적인 시장기능 대신에 ‘1원 입찰’이나 담합과 같은 부정적 행태가 먼저 고개를 들고 있다. ‘1원 입찰’의 기전은 병원의 사용약 리스트에 등재되기 위한 편법으로 사용되는데 1원이라는 극단적 가격으로 병원 처방에 등재가 되고 나면 병원 내 사용에 대해서는 매우 제한된 공급을 하고 외래 약국에 대해서는 상한가격에 공급을 함으로써 외래 처방에서 발생되는 이익으로 원내처방의 손해를 보상받을 수 있다는 계산에서 나오는 것이다. 문제는 이것이 명백한 현행법 위반이라는 사실이다. 우리나라 공정 거래법은 불공정 거래행위 사례를 12개의 일반 불공정 거래와 3개의 특수 불공정 사례로 나누어 구체적으로 제시하고 있는데 일반 불공정 사례로서 ①부당한 거래거절 ②거래조건 등의 차별적 취급 ③집단배척 및 집단적 차별취급 ④차별대가(對價) ⑤부당염가 및 부당고가 매점... 등으로 제시하고 있는데 ‘1원 입찰’ 및 외래 약국에 대한 상한가 공급은 이 다섯 가지 유형에 모두 해당하는 불공정 사례라는 점이다. 즉 병원에 입찰 한 가격으로 외래약국에 공급하는 것을 거절하고 거래가격(조건)을 차별하고 병원과 약국을 집단적으로 차별하며 차별대가가 병원에 귀속되도록 하고 병원에 대한 부당 염가, 외래 약국에 대한 부당 고가의 정책을 취하는 형태인 것이다. 담합을 의심케 하는 사례에 거래를 제시한 모 중견 제약의 경우에 일부 담합이 의심되는 약국에 대해 50%의 할인을 적용한 거래를 제시한 후 일반 약국에 대해서는 적용할 수 없는 ‘시장조사’형식의 지역 영업소의 행동이었다고 변명하고 있다. 이 역시 불공정 거래일 뿐 아니라 불법적 담합의심행위를 전제로 하고 있기 때문에 ‘국가’의 실패를 보완할 건전한 시장기능의 모습으로 볼 수 없다. 이렇게 정상적이지 못한 시장이 ‘국가 기능’을 대체한다고 하였을 때 나타날 수 있는 문제는 시장이 보완을 하기를 바랬던 문제를 악화시킨다는 점이다. ‘1원 입찰’의 문제는 정상적인 소비보다 소비량을 늘리는 문제가 있다. 즉 원내에서 사용된 약에서 발생된 손해를 메꾸기 위해서는 원외 사용이 늘어나야 하는데 정상 거래에서의 원내, 원외 사용량을 합친 만큼의 외래 처방이 발생해야 총수익이 같아질 수 있고 원내사용에서 손해가 발생된다면 그것보다 훨씬 많은 처방이 이루어져야 하므로 이윤을 추구하는 공급자(제약회사)입장에서 원외처방 발행을 더욱 졸라댈 수 있고 병원입장에서도 원내 사용량에서 발생되는 인센티브를 처방 발행의 대가로서 인식할 때는 인센티브의 발생조건으로서 외래처방을 늘리는 동인이 될 수 있다는 점이다. 담합의 경우- 극단적으로 약국의 실소유주가 의사 자신일 경우에는 인센티브가 그대로 자신의 이익에 귀속되기 때문에 처방행위가 그로 인한 이익으로 연결되지 못하도록 하는 장치로서 의약분업의 정신을 위배하는 결과가 되고 이 역시 약사용의 증가로 인한 재정적 손해와 함께 약의 과다 복용에 의한 건강상의 피해를 환자에게 끼칠 염려가 있는 것이다. 약사회는 시장형 실거래가 제도의 원만한 정착을 위하여 지역 약사회의 공동구매를 통한 할인과 그 할인 품목의 지역 처방 목록 등재와 같은 조치를 통해서 부작용을 최소화 하고 인센티브가 적절히 발생되고 분배될 수 있도록 하는 방안을 제시해 놓고 있다. 그것은 실패한 시장에 무작정 국가 기능을 보완하라고 맡길 것이 아니라 충분히 검토되고 준비된 조건에서의 제한된 시장이어야 하다는 주장이다. 또한 ‘실패한 국가’를 보다 ‘충실한 국가’ 로 치료하는 방안을 동시에 추구해 나가야 한다. 일례로 현재 약제비 폭증의 원인이 되고 있는 노인성 질환용 신약(항경련/신경 통증약, 치매약, 파킨슨씨 병약)등의 약가 책정에서의 실패가 폭발적인 약제비 증가의 주된 원인이 되고 있다고 보이는데 소비의 폭증이 우려되는 약의 가격과 소비의 조절의 실패는 보다 면밀한 ‘국가 기능’의 보강으로서 달성될 수 있음을 망각하지 말아야 한다.