"임핀지, 위암수술 전후 치료 진입…재발 위험 감소 기대"

• 미세전이·재발 위험 고려한 환자 선별·다학제 접근 중요
• 절반 가까이 재발하는 3기 위암…급여 적용 필요성 부각

[데일리팜=손형민 기자] "위암 수술 성적은 꾸준히 향상되고 있지만 2·3기 환자에서는 여전히 재발이 가장 큰 과제로 남아 있습니다. 수술 전부터 미세전이를 조절하는 치료 전략이 필요한 시점입니다."

세브란스병원 위장관외과 김형일 교수와 종양내과 정민규 교수는 최근 데일리팜과 만난 자리에서 이같이 강조하며 '임핀지(더발루맙)' 기반 수술 전·후 보조요법이 위암 재발 관리의 새로운 대안이 될 수 있다고 평가했다.

왼쪽부터 세브란스병원 종양내과 정민규 교수, 위장관외과 김형일 교수

위암은 국내에서 발생률 상위권을 차지하는 대표 암종이다. 국가암검진을 통한 조기 발견 비율이 높아지면서 전체 생존율은 꾸준히 개선됐지만, 병기가 진행된 환자에서는 여전히 재발이 장기 예후를 결정하는 가장 큰 변수로 꼽힌다.

특히 절제가 가능한 2·3기 위암 환자는 근치적 수술과 수술 후 보조항암요법을 시행하더라도 재발 위험이 적지 않다. 실제 국내 임상 현장에서는 2기 환자의 약 20~30%, 3기 환자의 절반 이상이 재발하는 것으로 알려져 있다. 

재발이 확인된 이후에는 완치를 기대하기 어려운 경우가 많아 초기 치료 단계에서 재발을 얼마나 낮추느냐가 치료 성패를 좌우한다는 평가가 나온다.

전문가들은 이러한 재발의 주요 원인으로 기존 영상검사로 확인하기 어려운 미세전이를 지목한다. 미세전이는 진단 시점에서 이미 종양 세포가 혈행성 또는 림프계를 통해 전신으로 퍼져 있으나, 기존 영상검사로는 검출되지 않는 수준의 잔존 질환(MRD)를 의미한다. 수술 전 CT나 복강경 검사에서도 발견되지 않을 정도로 작은 암세포가 이미 혈액이나 림프계를 통해 전신에 퍼져 있다가 수술 이후 재발로 이어질 수 있다는 의미다.

그동안 절제 가능 위암의 표준치료는 수술과 수술 후 항암요법이었다. 수술 후 항암요법은 재발 위험을 낮추는 데 기여했지만, 재발 고위험군 환자에서 발생하는 미세전이를 충분히 제어하는 데는 한계가 있다는 지적이 꾸준히 제기돼 왔다.

이에 따라 최근에는 종양 부담이 상대적으로 적고 면역 기능이 보존된 수술 전 단계부터 치료를 시작해 미세전이를 조기에 억제하려는 전략이 주목받고 있다. 특히 면역항암제 수술 전후 보조요법(perioperative)이 가능성을 확인하며 위암 치료 패러다임에도 변화가 나타나고 있다.

이 가운데 올해 3월 아스트라제네카의 면역항암제 ‘임핀지(더발루맙)’는 절제 가능한 위암 및 위식도접합부 선암 환자를 대상으로 수술 전·후 보조요법 적응증을 획득했다. 치료 전략은 절제 가능한 위암 및 위식도접합부 선암 환자에서 수술 전·후 FLOT(5-플루오로우라실·류코보린·옥살리플라틴·도세탁셀) 항암화학요법과 임핀지를 병용 투여한 뒤, 임핀지 단독요법으로 유지 치료를 이어가는 방식이다.

허가 근거가 된 글로벌 3상 MATTERHORN 연구에서는 임핀지 수술 전·후 보조요법이 기존 치료 대비 질병 진행·재발 또는 사망 위험을 29% 감소시켰다. 전체생존기간(OS) 분석에서도 사망 위험을 22% 줄이며 생존 개선 효과를 입증했다. 또 무사건생존기간(EFS), 병리학적 완전관해(pCR) 등 주요 평가지표에서도 대조군 대비 크게 개선된 결과를 나타냈다.

위암 완치를 위한 치료의 근간은 여전히 수술이다. 그러나 아시아를 포함해 전 세계적으로 많은 위암 환자에서 수술 단독으로는 완치를 기대하기 어렵다는 인식이 확산되고 있다. MATTERHORN 연구는 수술 전에 면역항암제와 FLOT 병용 투여와 근치적 절제술을 시행한 후 추가 치료를 이어가는 전략이 장기적인 치료 성과를 의미 있게 향상시킬 수 있음을 보여줬다. 

두 교수는 "절제 가능 위암 치료의 목표는 단순히 수술을 성공적으로 마치는 것이 아니라 재발을 줄여 장기 생존율을 높이는 데 있다"며 "임핀지 수술 전·후 보조요법은 미세전이를 조기에 관리한다는 점에서 의미가 있으며, 향후 적절한 환자 선별과 다학제 진료를 기반으로 실제 임상 현장에서 활용 범위가 확대될 것으로 기대한다"고 말했다.

이어 "특히 재발 위험이 높은 2·3기 환자에서는 새로운 치료 옵션의 임상적 가치가 크다"며 "궁극적으로는 급여 적용을 통해 환자들이 적시에 치료 기회를 얻을 수 있는 환경이 마련될 필요가 있다"고 강조했다.

Q. 재발 위험이 높은 환자에서는 수술의 완결성을 높이기 위한 전략이 중요할 것으로 보이는데, 이러한 관점에서 현재 위암 치료 전략에 보완이 필요한 지점은 무엇이라고 평가하는가

[김형일 교수]: 위암 수술의 핵심은 정상 조직 손상을 최소화하면서 암 조직과 림프절을 정교하게 절제하는 데 있다. 최근에는 복강경, 형광 유도 기술, 로봇수술 등의 발전으로 수술 정밀도가 지속적으로 향상되고 있다.

다만 아무리 수술 기술이 발전하더라도 수술만으로 해결할 수 없는 영역은 존재한다. 이러한 한계를 보완하는 데 있어 최근 가장 큰 변화는 면역항암제를 기반으로 한 수술 전·후 보조요법의 등장이다. 과거에는 항암치료가 재발 시점을 늦추는 데 의미가 있었다면, 이제는 재발 자체를 줄이고 장기 생존 가능성을 높이는 방향으로 발전하고 있다.

Q. MATTERHORN 연구에서 임핀지 수술 전·후 보조요법은1차 평가변수인 무사건 생존율(EFS)을 유의하게 개선했다. 이러한 결과가 실제 진료 현장에서 환자 예후에 어떤 변화를 가져올 수 있다고 보는가?

세브란스병원 종양내과 정민규 교수

[정민규 교수]: 그동안 위암에서는 다양한 면역항암제 기반 수술 전후 보조요법 관련 연구들이 진행됐지만 기대만큼의 성과를 보이지 못한 경우들도 있었다. 

반면 이번 글로벌 3상 MATTERHORN 연구는 절제 가능 위암 환자에서 처음으로 면역항암제 기반 수술 전·후 보조요법이 임상적 혜택을 입증한 연구라는 점에서 고무적이라고 생각한다. 

임핀지와 FLOT 병용요법은 질병 진행, 재발 또는 모든 원인에 의한 사망 위험을 29% 감소시키며 EFS를 유의하게 개선했으며 OS에서도 유의미한 개선 효과를 보였다.

특히 pCR이 대조군에 비해 약 2.7높게 나타난 점도 중요하게 보고 있다. 수술 전 임핀지와 FLOT 병용을 통해 눈에 보이지 않는 미세전이 및 미세잔존암을 조절한 뒤 수술을 시행했을 때 pCR이 약 19.2%까지 향상된 것은 매우 의미 있는 결과라고 생각한다. 

특히 pCR을 보인 환자들은 일반적으로 치료 효과가 가장 좋은 환자군으로 평가되기 때문에, 장기적으로도 우수한 예후를 기대할 수 있다. 또 하나 주목할 부분은 PD-L1 발현 여부와 관계없이 비교적 일관된 치료 효과가 관찰됐다는 점이다. 

Q. 수술 전·후 보조요법에서는 다학제 전략이 매우 중요할 것 같다. 세브란스병원에서는 어떤 방식으로 의사결정이 이뤄지고 있는지 설명해달라

세브란스병원 위장관외과 김형일 교수

[김형일 교수]: 수술 전·후 보조요법이 도입되면서 치료 과정 전반에도 변화가 필요해졌다. 수술 전·후 보조요법이 효과적으로 적용되기 위해서는 어떤 환자가 해당 치료를 통해 가장 큰 혜택을 얻을 수 있는지 정확히 판단하는 것이 중요하다. 

이를 위해서는 수술 전 면역항암치료가 필요한 환자를 적절한 시점에 선별하고, 외과에서 종양내과로 연계한 뒤 수술 전 치료와 수술이 유기적으로 이어질 수 있는 체계가 갖춰져야 한다. 

이 과정에서 외과, 종양내과, 영상의학과, 병리과 등 여러 분야의 전문가가 함께 환자의 병기와 재발 위험도를 평가하고 최적의 치료 순서를 결정하는 다학제 진료가 매우 중요한 역할을 한다.

환자 입장에서는 수술을 위해 병원을 찾았는데 먼저 면역항암치료를 받은 뒤 수술을 진행하자는 설명은 다소 낯설게 느껴질 수 있다. 따라서 다학제 협진을 통해 의료진이 환자에게 치료의 필요성과 기대 효과를 명확하게 설명해 신뢰를 형성하는 과정 역시 성공적인 치료를 위한 중요한 요소라고 생각한다.

Q. 임핀지 수술 전·후 보조요법을 실제 임상에 적용할 때, 어떤 환자를 우선적으로 고려하는지가 중요할 것 같다. 단순한 절제 가능 여부를 넘어, 실제로는 어떤 요소들을 종합적으로 평가해 치료 여부와 전략을 결정하고 있나

[정민규 교수]: 한국이나 일본의 경우 위암이 비교적 조기에 발견되는 경우가 많기 때문에 모든 환자에게 수술 전 치료를 적용할 필요는 없다. 영상검사에서 종양이 위벽을 깊게 침범한 환자나 림프절 전이가 의심되는 환자를 대표적인 고위험군으로 볼 수 있다. 

이러한 환자들은 재발 위험이 높아 수술 전 치료를 통해 더 큰 혜택을 얻을 가능성이 있다. 또한 위식도접합부선암(gastroesophageal junction cancer)의 경우 해부학적 특성상 수술이 복잡하고 완전 절제가 어려울 수 있어 수술 전 치료의 필요성이 더욱 높다.

Q. 임핀지 수술 전·후 보조요법의 급여 적용 필요성에 대해서는 어떻게 보고 있는지 궁금하다.

[김형일 교수]: 위암 수술 전·후 보조요법은 3상 임상연구를 통해 처음으로 유의미한 효과가 확인된 만큼 급여 적용을 검토할 충분한 가치가 있다고 생각한다. 특히 3기 위암 환자는 수술 후에도 절반 가까이 재발하는 만큼, 재발 위험이 높은 환자들을 우선적으로 선별해 적시에 치료 기회를 제공할 수 있도록 신속한 급여 적용이 이뤄질 필요가 있다.

[정민규 교수]: 현재 절제 가능 위암 환자에서 수술 전·후 보조요법으로 사용할 수 있는 급여 치료 옵션은 없는 상황이다. 특히 재발 위험이 높은 환자군에서는 임상적 가치가 확인된 치료임에도 비용 부담으로 인해 실제 치료 선택에 제약이 생길 수 있다. 따라서 적절한 환자가 경제적 부담 때문에 치료 기회를 놓치지 않도록, 임상적 필요성을 고려한 제도적 지원이 마련될 필요가 있다고 생각한다.

Q. 향후 위암 치료 성과를 개선하기 위해 어떤 노력이 필요할 것으로 보고 있는가

[정민규 교수]: 우리나라는 국가검진을 통해 위암을 조기에 발견하는 체계가 잘 갖춰져 있지만, 여전히 사각지대는 존재한다. 정기적인 검진을 받지 않은 환자들이 증상이 나타난 뒤 병원을 찾게 되면 3기나 4기로 진단되는 경우가 많다. 이러한 고위험군을 어떻게 더 잘 찾아낼 것인지가 앞으로 중요한 과제라고 생각한다. 또 면역항암제와 표적치료제 등 새로운 치료 옵션이 계속 등장하고 있는 만큼, 환자별 특성에 맞는 맞춤 치료 전략을 발전시키는 연구도 필요하다. 

[김형일 교수]: 위암은 발견 시점과 병기에 따라 치료 목표가 달라진다. 조기에 발견된 환자에서는 치료 후 삶의 질을 최대한 유지하는 것이 중요하고, 이미 진행된 상태에서 발견된 환자에서는 재발률을 낮추고 생존율을 높이는 것이 핵심 과제다. 수술 기술도 로봇수술, 형광 유도 수술 등으로 계속 발전하고 있지만, 최근에는 수술만으로 해결하기 어려웠던 영역을 보완할 수 있는 약물치료의 중요성이 커지고 있다. 향후 효과적인 약물치료가 더 발전한다면, 과거에는 수술이 어려웠던 환자들까지 수술 가능한 범위로 이끌 수 있는 가능성도 기대해볼 수 있다.