"한국 급여비 심사기준, 의사 영향력 약하다"

• 심평원, 일본 건강보험제도 연수…제도변화, '선택의 국민의 몫'

[도쿄=박동준 기자]일본의 경우 한국에 비해 진료비 심사기준 설정 등에서 의사들의 영향력이 강하게 작용하고 있다는 분석이 제기됐다.

또한 일본에서는 의약분업 실시, 건강보험 재정 통합 등이 정책적인 판단 보다는 국민의 수용성을 중심으로 진행되고 있는 것으로 확인됐다.

일본 건강보험 중앙회 관계자들이 일본 건강보험제도 전반에 대한 설명을 진행하고 있다.

지난 19일부터 23일까지 건강보험심사평가원이 현지에서 진행한 '일본 건강보험제도 연수교육'에서 일본 건강보험중앙회 야노 심의관은 "진료에 대한 심사기준, 보수 설정에서 한국은 의사들의 입장이 강하게 반영되지 못하고 있는 실정"이라고 평가했다.

야노 심의관은 "일본에서는 심사기준 산정 등에 의사의 의견을 상당히 존중하고 있다"며 "한국에 비해 일본쪽이 의사들의 영향력이 더욱 강하게 반영되고 있다"고 강조했다.

다만 심사기준 설정 등에서 의사들의 입김이 지나치게 강하게 작용하면서 제도 시행에 다양한 혼란을 발생할 수 있을 뿐 만 아니라 진료비 삭감에 대한 반발도 여전하다는 것이 야노 심의관의 설명이다.

야노 심의관은 "일본은 의약계와의 협의를 통해 진료비 심사기준을 만들지만 의약계의 입김이 너무 강해서 각종 트러블의 원인이 되기도 한다"며 "연간 5억건의 심사건수 가운데 재심사 요청도 940만건을 차지하고 있다"고 말했다.

"원외처방 약제비 환수, 일본도 손해배상법 근거"

최근 국내에서도 논란이 되고 있는 원외처방 약제비의 의료기관 환수에 대해서는 일본 역시 손해배상법 등을 근거로 한국과 상당부분 동일하게 시행되고 있는 것으로 확인됐다.

원외처방 약제비 환수는 지난해 대법원이 원외처방 환수와 관련해 부적절한 처방으로 공단이 손해를 입었다 해도 부당이득을 취하지 않은 의료기관에 대한 공단의 환수처분은 법률상 근거가 없다고 판결하면서 의약계의 핵심 쟁점으로 떠오른 바 있다.

현재 공단은 원외처방에서 과잉 약제비가 발생할 경우 환수근거가 없는 건보법 대신 민법상의 '불법행위의 내용'을 적용해 과잉처방으로 부당하게 약값지출을 야기한 의료기관을 대상으로 해당 약제비를 급여비에서 상계 처리하고 있다.

이에 대해 건강보험중앙회 히토시 이나가키 차장은 "과잉 약제비가 발생할 경우 의료기관에서 이를 환수하도록 하고 있다"며 "이에 대한 근거는 손해배상법과 민법 등을 준용해 활용하고 있다"고 강조했다.

이나가키 차장은 "과잉 처방을 발생시킨 주체가 의료기관이라면 당연히 의료기관에서 부당금액을 환수하는 것이 당연하다"며 "약국 조제에서 과잉 약제비가 발생했다면 환수 주체는 약국으로 지정하고 있다"고 말했다.

의약분업·건보재정 통합, 국민 의견 우선

특히 이번 연수에 참여한 일본 보건의료 관계자들은 의약분업, 건강보험 재정통합 등 각종 건강보험 제도 변화에 대해 국민들의 수용성을 우선해 제도를 시행하고 있다는 점을 강조했다.

이는 국내 건강보험 제도가 보건의료계의 의견 수렴에도 불구하고 국민적 판단보다는 정부의 정책적 판단에 따라 변화되면서 급격한 변화와 함께 각종 사회적 논란을 불러일으키는 것과는 상당히 대조적인 모습을 보인 것이다.

오오쿠보 부장이 나라 현립병원의 의료 시스템 등을 설명하고 있다

23일 진행된 나라현립병원 연수의 강사로 나선 오오쿠보 간호부장은 "의약분업을 시행하고 있지만 여전히 원내 조제를 원하는 환자들이 있다"며 "원내 조제나 원외처방전 발행 여부를 결정하는 것은 환자 의견에 따르고 있다"고 설명했다.

실제로 일본은 지난 1953년부터 의사법, 치과의사법, 약제사법 등을 통해 의약분업을 실시하고 있지만 의사나 환자의 요구가 있을 경우 원내조제가 가능하다는 등의 처방전 교부에 대한 포괄적인 예외규정을 두고 여전히 선택분업 형태를 유지하고 있다.

이는 전면 분업에 대한 일본 의사협회 등의 강한 반발이 영향을 미친 것이지만 보건의료계 전체 및 국민의 의사를 수용해 강제적 시행보다는 각종 장려책을 기반으로 의약분업 시행의 동기를 부여하려는 정부의 선택에 따른 것이기도 하다.

정부의 정책적 판단에 따라 전면시행에 들어간 우리나라와 달리 일본의 경우 제도시행 54년에 걸쳐 60%에 이르는 의약분업 참여율을 보이고 있다는 점은 제도를 운영하는 방식을 떠나 시사하는 바가 크다.

우리나라에서는 지난 2000년부터 실시된 건강보험 조직 및 재정 통합 역시 일본은 직장과 지역의 형평부과 체계가 확립되지 않는 이상 불가능할 수 밖에 없다는 입장을 보였다.

직장 가입자에 비해 소득 파악이 불분명할 수 밖에 없는 지역 가입자에 대한 징부·부과체계가 정립되지 않는 상황에서 일방적 통합이 이뤄질 경우 국민들이 이를 수용하지 않을 것이라는 것.

건강보험중앙회 이나가키 차장은 "지역과 직장의 형평부과 체계 확립이 요원한 상황에서 무리한 재정통합은 있을 수 없다"며 "이를 추진할 경우 일본 국민들을 이해시킬 수 없을 것"이라고 지적했다.

"의료 질 관리, 겨우 한국 따라가게 됐다"

다만 한국 정부의 일원화된 정책시행 의지가 건강보험 제도의 효율성을 극대화하고 국민의료의 질을 단기간에 높이는데 상당한 기여를 했다는 점은 일본 내에서도 긍정적으로 평가받고 있는 것으로 나타났다.

보건의료의 질 향상을 위한 의료기관 평가, 의료행위에 대한 각종 정보 공개 등을 정부 차원에서 시행한 것과 달리 일본은 지난 1999년 요코하마의 대학병원에서 발생한 의료사고 이후 높아진 국민적 관심을 배경으로 질 관리가 되고 있다는 것.

하세가와 도시히코 주임교수

19일 열린 세미나에 참석한 일본의과대학 하세가와 도시히코 주임교수는 "최근까지 일본에서는 의료 질에 대한 관심이 높지 않았던 것이 사실"이라며 "지난 2002년 의료안전종합 대책이 추진되는 등 이제 겨우 한국을 따라잡을 수 있게됐다"고 밝혔다.

도시히코 교수는 "일본에서는 의료 질 관리를 시행하려고 해도 의료진이 이를 거부하는 경우가 많았다"며 "지난 4월부터 일본도 수술건수 등을 중심으로 의료정보를 국민에게 공개하고 있다"고 말했다.

다만 도시히코 교수는 진료정보 공개가 의료기관 및 환자의 특수한 상황을 반영하지 못할 수도 있다는 점에서 개별성을 반영하는 위험도 보정 등에 대해서는 신중한 접근을 요구했다.

도시히코 교수는 "일본 역시 질 관리에 대한 관심이 높아지면서 DRG 확대 및 진료비 가감지급 사업 등에 대한 검토를 시행하고 있다"며 "정부와 의료기관 및 국민적 관심의 확대를 통해 질 관리을 측정하기 위한 고민을 지속하고 있는 실정"이라고 전했다.