보령 '카디옥산주' 임의비급여 대폭 줄 듯

• 심평원, 범위초과 전액본인부담 근거 마련

건강보험심사평가원(원장 김창엽)이 암질환 약제의 범위초과 사용의 대표적 사례로 꼽한 ‘카디옥산주’(성분명 : Dexrazoxane)에 대한 전액본인부담 근거를 마련했다.

22일 심평원은 최근 3차에 걸친 암질환심의위원회 회의를 통해 지난해 암 환자들의 환불신청 가운데 가장 많은 비중을 차지했던 카디옥산주에 대한 세부 인정기준을 변경하고 의약계를 상대로 의견조회에 나섰다.

당초 카디옥산주는 전이성 유방암에 doxorubicin의 누적용량 300㎎/㎡를 초과한 경우에만 인정됐지만 ▲심장을 포함한 종격동 방사선 치료를 받은 환자 ▲70세 이상 환자 ▲울혈 심부전증 병력 등 심장질환 환자 가운데 심독성 증가가 우려되는 경우까지 doxorubicin의 누적용량에 관계없이 급여가 인정됐다.

특히 심평원은 카디옥산주에 대해 인정기준 이외에 anthracycline 및 anthracenedion계 항암제(doxorubicin, epirubicin, daunorubicin, idarubicin, mitoxantron)를 투여받는 환자에게 병용투여할 경우 약값을 전액 본인부담토록 했다.

카디옥산주는 성모병원 사태 이후 병원계가 급여기준의 문제점을 지적할 때 대표적으로 꼽은 사례이며 최근 병원협회가 밝힌 현재 기준으로 최적진료에 도달할 수 없는 9개 사안 가운데 하나에 포함된 바 있다.

하지만 심평원의 이번 결정으로 기존 의료기관이 인정기준을 초과해 약을 사용하고 임의비급여 형식으로 환자에게 진료비를 징수하던 것에서 합법적으로 환자에게 전액 본인부담을 청구할 수 있는 근거가 마련된 것이다.

또한 진료비 확인요청제를 통한 민원 다발생 사안 가운데 하나였던 카디옥산주에 대한 전액본인부담 청구가 가능해짐에 따라 해당 사안에 대해서는 환자들의 환불신청이 의미가 없어질 것으로 보인다.

심평원 관계자는 “이번 결정은 항암 치료와 관련해 인정범위 초과를 전액본인부담토록 인정하는 첫 번째 사례”라며 “환불신청에서 큰 비중을 차지하는 카디옥산 주사의 임의비급여 사용을 보다 기준에 적합하게 사용토록할 수 있을 것”이라고 강조했다.

이 관계자는 “그동안 임의비급여 형식으로 사용돼 왔다는 점에서 범위 외 사용의 규모를 파악하기는 쉽지 않다”면서도 “인정 외 범위까지 급여를 확대할 경우 100억원이 넘어가는 규모”라고 말했다.

실제로 암질환 심의위원회에서 학회 및 의, 병협 등이 카디옥산주에 대해 인정기준 이외 범위까지 급여로 포함시킬 것을 강력히 요구했다는 점은 인정기준 초과사용이 그동안 의료기관에서 상당히 빈발했다는 점을 반증한다.

심평원 관계자는 “우선 의학적 근거와 비용효과성을 따져 급여 범위를 설정했다”며 “의학적 근거는 인정되지만 비용효과성면의 검토가 필요한 범위는 전액본인부담으로 설정했다”고 설명했다.