요양기관 이의신청·심사청구 '있으나 마나'

• 심평원, 요양기관 권리구제 포럼…심사청구 등 개선 요구

건강보험심사평가원 및 건강보험공단의 처분에 대한 요양기관의 권리구제 장치인 이의신청, 심사청구 제도 등이 제대로 작동하고 있지 못하다는 지적이 제기됐다.

특히 현행 이의신청 및 심사청구는 요양기관이 진료비 삭감 등에 대한 이의 제기임에도 불구하고 심평원의 심사기준에 맞춰 다시 논의를 진행하면서 원 처분과의 차별성이 결여되고 있다는 비판도 터져 나왔다.

4일 심평원이 주관한 '건강보험 권리구제의 질적 수준 향상을 위한 개선방안' 심평포럼에서 보험심사간호사회 박인선 회장은 "요양기관이 진료비 삭감 등에 이의를 제기하는 것은 심사기준을 몰라서가 아니라 기준 개선을 요구하기 위한 것"이라고 강조했다.

박 회장은 "요양기관의 이의신청 및 심사청구를 현재 심사기준에 맞춰 다시 논의한다면 무엇을 위해 비용과 시간을 들이겠느냐"며 "의학적 타당성만 인정할 것이 아니라 실제로 권리구제가 이뤄질 수 있도록 해야 할 것"이라고 주장했다.

실제 의료현장에서 발생하는 진료와 심사기준의 괴리가 발생할 수 밖에 없는 상황에서 진료비 삭감 등에 대한 권리구제 수단인 심사청구까지 현행 심사기준에 맞춰 심의를 진행하는 것은 권리구제 자체를 무의미하게 만들 수 있다는 것이 박 회장의 입장이다.

또한 박 회장은 심평원 등이 진료비 삭감 등에 대한 명확한 사유를 설명하지 않는 것을 연간 20만건에 이르는 이의신청의 한 원인으로 지적했다.

박 회장은 "심평원은 요양기관의 이의신청에 대해 전문위원의 자문에 따라 심사조정했다는 불분명한 설명만을 통보한다"며 "무엇이 부당해서 삭감됐는지 명확하게 통보해야 요양기관도 개선을 할 것이 아니냐"고 역설했다.

대한병원협회 박상근 보험위원장 역시 심평원 이의신청 위원회 및 심사청구를 담당하는 복지부 건강보험 분쟁조정위원회의 부실한 운영을 지적하며 인력 및 심사기준의 개선을 촉구했다.

실제로 요양기관의 이의신청 가운데 심평원 이의신청위원회에서 논의되는 건은 전체의 0.03%에 머물렀으며 복지부 분쟁조정위원회 역시 지난 2000년부터 2005년까지 46회 개최되는데 불과했다는 것이 박 위원장의 설명이다.

이에 박 위원장은 요양기관의 권리구제 장치가 실효성을 발휘할 수 있도록 위원회 결정에 대한 실명제를 도입해 위원들의 책임성을 높이고 의·병협 등 제3의 전문가의 의견을 수렴하는 절차를 마련할 것을 요구했다.

박 위원장은 "진료비 삭감에 대한 이의신청이 많은 것은 심사기준의 문제"라고 전제하고 "요양기관에 대한 권리구제가 현실성을 가질 수 있도록 권리구제 관련 부서의 인력을 확대하고 심사기준을 개선하기 위한 노력이 진행돼야 할 것"이라고 강조했다.